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1、排放污染物许可证申请表申请单位：地址：山西环境保护厅制一、申请单位基本情况单位名称邮政编码详细地址行政区划代码法人代表行业代码联系电话生产总值（万元）利税（万元年）生产天数（天年）年末职工人数（人）年末固定资产（万元）填表人手机号码联系电话二、产品产量及原辅材料消耗情况产品名称计量单位设计年产量实际年产量生产工艺主要原辅材料计量单位年实际消耗量三、能源消耗基本情况燃料煤：万吨年，热值：兆焦吨，硫份：%，灰份%燃料油：万吨年，硫份：%燃料气：万吨年，硫份：%四、用水基本情况年新鲜水用量循环水年用水总量自来水地下水地表水合计循环水量循环使用率%生产用水其他用水总计计量单位：（万吨年）五、废水排放总
2、表废水排放总量达标排放量排放去向废水处理量废水处理回用量 计量单位：（万吨年）六、废气排放总表废气排放总量燃烧废气排放量工艺废气排放量年废气处理量燃烧废气处理量工艺废气处理量 计量单位：（万标立方年）七、废水污染物排放总表污染物名称年排放量（吨）申请年排放量（吨）单位产品排放量排放浓度（mg/L）最高平均最高平均COD氨氮 4八、废水污染物排放分表排污口名称排污口编号排放去向排放规律监测方式废 水 污 染 物 排 放 情 况污染物名称排放浓度（mg/L）单位产品排放量年排放量（吨年）申请年排放量（吨）最高平均最高平均最高平均废水COD氨氮（此表可续） 监测方式：在线自动监测仪器；监督性监测；自
3、测；物料衡算；排污系数计算5九、废气污染物排放总表污染物名称年排放量（吨）申请年排放量（吨）单位产品排放量排放浓度（mg/m）最高平均最高平均二氧化硫烟尘粉尘 6十、废气污染物排放分表排放筒编号排放筒高度生产设施名称年运行时间治理工艺监测方式废 气 污 染 物 排 放 情 况污染物名称排放浓度（mg/m）单位产品排放量排放速率（kg/小时）年排放量（吨）申请年排放量（吨）最高平均最高平均最高平均最高平均二氧化硫烟尘粉尘（此表可续） 监测方式：在线自动监测仪器；监督性监测；自测；物料衡算；排污系数计算18十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流
4、程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见县级环保部门意见（盖章） 年 月 日市级环保部门意见 （盖章） 年 月 日省环保厅意见 （盖章） 年 月 日填报说明排放污染物许可证申请表：由排污单位在向环保部门申请排污许可证或临时排污许可证时填报，一式二份，其中一份报环保部门，作为环保部门发放排污许可证或临时排污许可证的依据。一、申请单位基本情况（表一）：生产总值：为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。利税：为本次申请前一年度实际实现的利税总额。生产天数：为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。年末职工人数：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数，不包括离退休人员、待岗人员、
5、下岗人员和临时工。年末固定资产：为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）：本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。三、能源消耗基本情况（表三）：本表只填报本单位作为燃料使用的煤、油、气的基本情况，不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况。四、用水基本情况（表四）：年用水总量：指本单位申请前一年度用于生产的用水总量。包括厂区生活、施工、绿化等用水，不包括分表计量的生活区用水。年用水总量=新鲜水用量+循环用水
6、量 =生产用水+其他用水循环使用率：指循环用水量占用水总量的比例。循环使用率=年循环用水量/年用水总量100%五、废水排放总表（表五）：本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应与排放污染物申报登记报表中的有关数字相一致。废水排放总量：指经过本单位所有污水排口排到企业外部的厂区废水总量，也包括外排的直接冷却水、矿井地下水和与生产废水混排的厂区生活污水。达标排放量：指全面达到国家或地方排放标准与总量控制指标的外排废水量，包括经处理后达标外排和未经处理达标外排的两部分废水。废水处理量：指各种处理装置实际处理的废水量。处理回用量：指经过本单位废水处理装置处理后用于本单位循环使用的废水量。不应
7、超过循环用水量的值。六、废气排放总表（表六）：本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应与排放污染物申报登记报表中的有关数字相一致。废气排放总量：指本单位所有废气排放设施排向空中的废气总量，也包括无组织排放的废气量。废气排放总量=燃烧废气排放量+工艺废气排放量 =有组织废气排放量+无组织废气排放量燃烧废气排放量：指各种燃烧设备经燃烧燃料而实际排放到空中的污染物总量。工艺废气排放量：指在工业生产过程中非经燃烧而产生并实际排放到空中的各种工艺尾气总量。年废气处理量：指各种处理装置实际处理的废气量。年废气处理量=燃烧废气处理量+工艺废气处理量燃烧废气处理量：指处理装置实际处理的经燃料燃烧产生
8、的废气量。工艺废气处理量：指处理装置实际处理的工艺尾气量。七、废水污染物排放总表（表七）：本表为许可证申请单位废水污染物排放量的汇总表，是表八各废水排放口污染物排放量的总和，应在表八的基础上填报。年排放量：指通过实测或物料衡算得出的本单位排放到外部环境的每一污染因子的年排放总量，为表八中年平均排放量的总和。应与排放污染物申报登记报表中的有关数字相一致。申请排放量：指许可证申请单位依照年排放量和本单位的产品产量变化、污染治理、工艺改造等情况，向环保部门申请的污染物排放总量指标。单位产品排放量：指污染物排放总量与主要产品总产量的比值，又称“绩效排污量”，分为最高值和平均值两项。单位产品平均排放量的
9、计算方法：单位产品平均排放量=年废水污染物排放总量/年主要产品总产量100%单位产品最高排放量为该污染因子各排放口单位产品最高排放量中的最高值。排放浓度：是表八排放浓度的汇总统计。平均浓度为各排放口平均浓度的算术平均值，也可以按照表八中加权平均浓度的计算方法计算加权平均浓度。最高浓度按各排放口中浓度最高的一个值填报。八、废水污染物排放分表（表八）：表八是排放污染物许可证申请表的核心表。本表以排污口为单位，每个排污口填一张表。排污口无论大小、间断或连续排污都应填报，目的在于为许可证申请单位确定污染物排放指标提供全面、直观和定量化的依据。本表中除申请年排放量外，其它各栏数字均应与排放污染物申报登记
10、报表中的有关数字相一致。排污去向：排入城市下水管网及江、河、湖、库等水体的名称。包括直接排入和间接排入。排放规律：按污染物排放是连续的还是间断的，分别填“连续排放”或“间断排放”。监测方式：指本表数据取得的方式。填写相应的代码即可。如：由在线自动监控仪器取得，填；由监督监视性监测取得，填；由自测取得，填；由物料衡算取得，填；由排污系数计算取得，填。排放浓度：正常生产周期中排放污染物浓度的最大值和同期平均值或长期监测积累数据统计结果。平均浓度计算方法：在排放不稳定情况下，按下列公式计算（即加权平均浓度）：C=C1Q1+C2Q2+CnQn/Q1+Q2+QnC1；C2；Cnn次污染物浓度的监测数据Q1
