精神病学-第八单元

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1、1,心 境 障 碍,第八单元,心境障碍,2,一、概述,心境障碍又称情感性精神障碍 是指由各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。,心境障碍,3,临床特征：以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状，常伴有相应的认知和行为改变；轻重程度不一，轻者无精神病性症状，对社会功能影响较轻，重者可有明显的精神病性症状（如幻觉、妄想），对社会功能影响较重；多为间歇性病程，具有反复发作的倾向。 间歇期精神活动基本正常，部分可有残留症状或转为慢性。 ICD-10：躁狂发作、抑郁发作、双向情感障碍、复发性抑郁障碍和持续性心境障碍,心境障碍（mood disorder）,心境障碍,4,关

2、于本病流行病病学情况，各国报告不尽一致 国内1982年心境障碍终生患病率为0.07696。 1992年心境障碍终生患病率为0.083。 在欧美等国，本病患病率约为2-25 。 根据美国国立精神卫生研究所（NIMH）五个流调指定就诊地近2万人统一诊断问卷资料，双相情感障碍终生患病率的危险性在1.2%。 出现这种差别，除因文化背景和社会因素不同外，与诊断标准和认识水平等因素有关。,抑郁障碍的流行病学资料,心境障碍,5,（一）遗传因素 1.家系研究： 已知在心境障碍患者的家族中，发生本病的机率约为正常人口的1030倍，血缘关系越近发病机率越高。 “早期遗传现象”,二、病因和发病机制,心境障碍,6,单

3、卵双生子的同病率为56.7，双卵双生子为12.9 寄养子研究发现，亲生父母患病率为31，而其养父养母只有12。 遗传方式，有多种假说， 有的认为是单基因常染色体显性遗传， 有的认为是性连锁显性遗传， 也有认为是多基因遗传、异质性遗传。 3.分子遗传学研究： 把双向障碍的基因定位于11P15.5。 同年，有人报道双向障碍与X染色体上的遗传标记连锁，但未被证实。,2.双生子和寄养子研究：,心境障碍,7,（二）神经生化因素,1.5-HT假说： 5-HT功能活动降低可能与抑郁发作有关，功能活动增高可能与躁狂发作有关。 色氨酸和5-羟色胺酸均有抗抑郁作用；5-HT耗竭剂（对氯苯丙氨酸、利血平）可导致抑郁

4、。 抑郁患者脑脊液中5-羟吲哚乙酸含量降低，浓度越低，抑郁程度越重，伴自杀行为者比无自杀企图者更低。,心境障碍,8,（二）神经生化改变,2.去甲肾上腺素（NE）假说： 3.多巴胺（DA）假说： 抑郁症脑内DA功能降低，躁狂症DA功能增高。 阻滞DA回收的药物（安非他酮）、多巴胺受体激动剂（溴隐亭）、多巴胺前体（L-多巴）具有抗抑郁作用； 阻断DA受体的抗精神病药物可以治疗躁狂。,心境障碍,9,（三）神经内分泌功能异常： 心境障碍患者有 下丘脑-垂体-肾上腺轴、 下丘脑-垂体-甲状腺轴、 下丘脑-垂体-生长素轴的功能异常。 （四）脑电生理变化： （五）神经影像变化： 1.结构性影像学研究 2.功

5、能性影像学研究,心境障碍,10,（六）心理社会因素 应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁症的关系较为密切。特别是负性生活事件。 有人报道最近6个月内有重大生活事件者，抑郁发作的危险率可增加6倍，自杀危险率增加7倍。 据西方国家调查，低阶层比高阶层重性抑郁症患病率约高2倍，而双相障碍以高阶层为多。 但要知道，并非所有遭受重大事件者都得病，也不是都患心境障碍，本病的发生还需从遗传、生理、生化等生物因素的综合作用来全面考虑。,心境障碍,11,病前性格特征,表现为沉静、 严肃、遇事认 真、多愁善感 遇挫折易陷入 消极。,表现为开朗乐 观、热情好动 进取心强、精 神充沛，常带 有情感高涨色 彩。,为上述

6、两种 素质特征的 交替出现， 每种可历时 数月之久。,12,三、临床表现 （一）躁狂发作 1.情感高涨 2.思维奔逸 3.活动增多 4.夸大观念及夸大妄想 5.睡眠需求减少 6.其他症状 食欲增加、性欲亢进、交感神经兴奋、随境转移，记忆力的增强,心境障碍,13,躁狂发作F30的诊断标准： 躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。 病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。,心境障碍,14,(1)注意力不集中或随境转移； (2)语量增多； (3)思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验； (4)

7、自我评价过高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动； (6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）； (7)睡眠需要减少； (8)性欲亢进。,【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至 少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：,心境障碍,15,【严重标准】 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续一周 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少一周。,心境障碍,16,病例：男，25岁。近二月来自觉精力充沛，聪明

8、，什么事都一学就会，感到有能力当官。,在单位好提意见，且很尖锐，不达到目的便煽动其他人：“罢工”，整天忙忙碌碌，东跑西跑，走亲访友。自已不吸烟，却买好多高档烟，逢人便发，以示慷慨。春节变卖买了鸡鸭，兼价出售给邻居，说是做好事，搞好邻里关系。日进五餐，顿食斤余，食欲特增，睡眠锐减，夜睡三小时，精神抖擞。二月来体重减少7公斤。 自称具赵子龙之勇，诸葛亮之才，关羽之义，刘备之胸怀。 进一步查询病史，据家属回忆，半年前一度没有原因的情绪低落，,心境障碍,17,个性直爽，乐纲，喜交际。家族中母亲曾患精神病，经住院治疗恢复良好。 躯体检查和神经系统检查未发现异常。 精神检查：仪态端下，接触主动，谈笑风生，

9、一见如故，主动唱：“中国心”，边唱边舞，说“这是对伟大祖国母亲的爱”。对医院提出十条“建设性意见”，说是“对医院改革的一片心意。”认为自己“是个全才之人，文武双全，人才难得，但历史证明切不可做孤家寡人，要团结群众，买鸡鸭，送些香烟，仅是吃小亏占大便宜。 诊断：双相障碍（躁狂发作）,在家不出门，说话少，不愿做事，自觉人生 无味，在家休息二月后上班，一切正常。,18,亚伯拉罕林肯是许多历史学家公认的最杰出的美国总统，他就受到严重抑郁不断发作的折磨。 在他一次发作抑郁发作期间这样写道：“如果把我的感受同样传播到全人类，那么这个世界上将再也看不到一张快乐的面孔。”,心境障碍,19,崔永元：得抑郁症的都

10、是天才； 离开人世特别快乐。 小崔语录 我得的是抑郁症，而且是很严重的抑郁症，重度。 如果你身边有这样的朋友得了这种病，希望你不要歧视他。,心境障碍,20,（二）抑郁发作,1.情感低落：晨重夜轻节律的特点。 2.兴趣缺乏 3.快感缺失 4.思维迟缓 5.运动性迟滞或激越,6.焦虑 7.自责自罪 8.自杀观念和行为 9.精神病性症状 10.躯体症状,心境障碍,21,抑郁发作的诊断标准：,抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。 严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。 某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,心境障碍,22,【症状标准】 以心境低落为主，并至少有

11、下列4项： (1)兴趣丧失、无愉快感； (2)精力减退或疲乏感； (3)精神运动性迟滞或激越； (4)自我评价过低、自责，或有内疚感； (5)联想困难或自觉思考能力下降； (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； (8)食欲降低或体重明显减轻； (9)性欲减退。,心境障碍,23,【严重标准】 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。,心境障碍,24,病例：某女，25岁

12、，抑郁寡欢、兴趣降低、自卑、烦躁、疲乏无力7年。,开始是头昏、注意力不集中、入睡困难，随后心情经常抑郁、沉重，感到脑子不顶用，被诊断为神经衰弱，药物治疗疗效不明显； 临近高考时更加烦躁，易激惹，学习力不从心，每天看书10余小时，收效甚微，考试前头痛欲裂，通宵不眠，食欲不振，时有呕吐；后高考落选，设法摆脱抑郁情绪而转学复读， 第二次高考又以2分之差落选，怀疑人活在世上没有意义，拼搏得不偿失，不愿再读书，,心境障碍,25,整日呆在家中，怕见熟人，羡慕古代隐士，曾萌发削发为尼的念头，遇到一点不顺心的事就万念俱灰，几次企图自杀，但又觉得死了太可惜。 患者性格内向，孤独少语，胆小怕事，爱思考，多愁善感，

13、喜读诗歌和小说，常为古人担忧落泪。 患者无幻觉妄想和自罪自责表现，求知心切，自知力充分。 抑郁症,心境障碍,26,（三）双相障碍 指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现。 临床特点：反复（至少2次）出现心境和活动水平明显改变，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加，有时表现心境低落、精力减退和活动减少。 发作间期通常以完全缓解。,心境障碍,27,某男，50岁，小学教师，间歇性欢乐与愁闷少语交替发作25年。患者母亲有精神病史，弟弟自杀身亡 25年前患者因小学校长被撤职开始表现出精神失常，闷闷不乐，唉声叹气，感到处境艰难，度日如年，晨起情绪特别坏，入睡难，早醒。 一年后，患者一改以往表现，无原因

14、欢乐、爱说话，见人就打招呼，吹嘘自己，成天忙碌，走东串西，晚上仅睡34小时，半年后症状消失，一切如常。 7年后，患者无明显原因又开始发病，先抑郁半年，又躁狂半年，多次自杀未遂，数次被送进精神病院作为躁狂病人接受治疗。近年来欢乐与忧愁交替发作，各维持8天左右，3个月内交替各6次。 诊断：双向障碍,心境障碍,28,1.环性心境障碍： 主要特征“持续性心境不稳定” 是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。 一般开始于成年早期，呈慢性病程 这种心境的波动与生活应激无明显关系，与患者的人格特征有密切关系，过去有人称为“环性人格”。 诊断困难！,（四）持续性心境障

15、碍,心境障碍,29,指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。 常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。 在我国CCMD2R中称之为“抑郁性神经症”归入神经症中。 在CCMD3中恶劣心境障碍已列为心境障碍的一个亚型。,2.恶劣心境,心境障碍,30,患者在大多数时间里，感到心情沉重、沮丧，看事物犹如戴一副墨镜一样，周围一片暗淡；对工作无兴趣，天热情，缺乏信心，对未来悲观失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等。抑郁程度加重时也会有轻生的念头。 患者的工作、学习和社会功能无明显受损，常有自知力，自己知道心情不好，主动要

16、求治疗 患者抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。 恶劣心境与生活事件和性格都有较大关系，也有人称为“神经症性抑郁”。,心境障碍,31,四、病程和预后,1.起病年龄 2.性别 3.社会地位 4.季节,心境障碍（躁郁症）平均起病年龄30岁 也有晚至4050岁首次发病 早到20岁前发病 35岁后心境障碍发病率逐渐下降 65岁后起病比较少见 1844岁是心境障碍发病高峰,心境障碍,32,（一）躁狂发作,多数为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初 躁狂症的发病年龄在30岁左右 躁狂发作的自然病程，一般认为持续数周到6个月，平均为3个月左右 躁狂可反复发作，每次发作持续时间相近，发作间期一般完全缓解，多次发作后可慢性化。 现代治疗最终能使70-80的患者显著或完全缓解。,心境障碍,33,（二）抑郁发作,抑郁症大多数也表现为急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季。 平均病程约为68个月。 一般认为发作次数越多，病情越严重，伴有精神病性症状，年龄越大，病程持续时间就越长，缓解期也相应缩短。 研究发现： 有过1次抑郁发作的