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1、,结 核 病 tubterculosis,TB,吉林大学第一医院 儿科 张波,结核病总论,概 念,结核病（Tuberculosis，TB）是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。 全身各脏器均可受累，肺结核最常见。 儿童结核病以原发综合症最多见，结核感染人数有增多趋势，结核性脑膜炎危害最重。,全球发病趋势,全世界每年新发现结核病人数约为1020万。 近5新发病例是耐多药结核病，发病率创历史新高。 非洲结核病发病率最高，中国位居世界第二。 按照目前的趋势，2001年到2020年的二十年间，全球将会新发现结核感染病人10亿，其中将近2亿患病，3500万病人将死于结核。,结核病防治现状,1993年全世
2、界宣布全球结核紧急状态。 1995年WHO首次提出“WHO结核病控制战略”，即“控制传染源”和“直接督导治疗+短程化疗”(directly observed therapy short course，DOTS) 1997年将每年的3月24日定为世界结核病防治日。 减少结核病已成为联合国千年发展目标内容，预计2015年将结核病患病率减少一半。,March 24 World TB Day,结核病防治成为 全球关注的焦点,消灭结核病刻不容缓！,2004,减少肺结核病的目标进展喜忧参半 到2015 年将肺结核患病率减半的目标不太可能实现,与疾病作斗争-联合国千年发展目标6,中国结核病发病和疫情特点,病
3、 因,结核杆菌，属分枝杆菌。 革兰阳性需氧菌，抗酸染色呈红色。 分型：人型、牛型、鸟型和鼠型。,流 行 病 学,传染源：开放性肺结核病人 传播途径：呼吸道、消化道、皮肤等 易感人群：新生儿对结核菌非常易感。生活困难、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等造成结核病高发。,结核病是怎样传染的？,流 行 病 学,结核菌的毒力及数量 机体抵抗力强弱 遗传因素：HLA-BW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍。,儿童感染结核菌后一定发病吗？,发 病 机 制,结核菌是细胞内寄生菌 结核病的免疫主要是细胞免疫。 结核菌引起人体发病，不仅取决于细菌的数量，菌群和毒力，还与其免疫功能有关，尤其是细胞免疫的
4、强弱有关，主要是T淋巴细胞，T辅助细胞的数量和功能。 1.细胞介导的免疫反应 2.迟发型变态反应,同一细胞免疫过程两种不同表现,结核杆菌引起的免疫反应和变态反应,抗酸杆菌 进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周） 释放cytokines/lymphokines 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌,诊断病史,结核中毒症状 结核接触史：接触开放性结核病人？ 卡介苗接种史，检查卡痕 急性传染病史 结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性 结膜炎等,诊 断结核菌素试验,结核菌素试验：致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮 的血管周围，发生炎症反应，血管通透性增高，注射局 部形成硬结所致。属于迟发型变态
5、反应。 试验方法 观察时间：48 72小时 结果判定 临床意义：很重要,结核菌素试验结果判定,5mm 为阴性 5 9mm 为阳性（+） 10mm 19m为中度阳性（+） 20mm 为强阳性（+） 局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等，为极强阳性反应（+）,结核菌素阳性意义,接种卡介苗后 年长儿无临床症状仅呈一般阳性，表示曾感染过结核菌 婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，中度阳性反应多表示体内有新的结核病灶 强阳性和极强阳性反应者，表示体内有活动性结核病 由阴性转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示有新近感染。,结核菌素阴性意义,未感染过结
6、核菌 结核迟发性变态反应前期（初次感染后48周内） 假阴性反应（免疫功能低下或受抑制；急性传染病；体质极度虚弱；应用激素或其他免疫抑制剂；原发或继发性免疫缺陷病） 技术误差或结核菌素失效,自然感染与BCG接种反应鉴别,诊断实验室检查,结核杆菌检查：厚涂片法、荧光染色法和培养法 免疫学和分子生物学诊断 酶联免疫吸附试验 酶联免疫电泳技术 DNA探针 PCR 线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病 血沉,诊断影像学,X线检查：病灶范围、性质、类型、活动或进展情况，有利于与非结核疾患鉴别及疗效观察。 CT：隐蔽病灶、早期粟粒性肺结核、4mm的肺门纵隔淋巴结、淋巴结钙化。 MRI：结核病与非结核病鉴
7、别诊断。,诊断其他辅助检查,纤维支气管镜：诊断支气管内膜结核、支气管淋巴结结核。 周围淋巴结穿刺液涂片：发现特异性的结核改变。 肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：疑难病例确诊。,治 疗,一般治疗 抗结核药物治疗,怎么才能治好结核病？,抗结核药物,目的：消灭病灶中结核菌，防止血行播散 原则：早期 足量 联合 早期 适量 联合 规律 全程 早期 适量 联合 规律 全程 分段,抗结核药物分类,杀菌药物 全效杀菌药物：异烟肼（INH）、利福平（RFP） 半效杀菌药物：链霉素（SM） 、吡嗪酰胺（PZA）。 抑菌药物：乙胺丁醇（EMB）、乙硫异烟胺（ETH） 针对耐药菌株的新型抗结核药 老药复合型：利福霉素（
8、 INH 和RFP ）、利福定 老药衍生物：利福喷丁（长效） 新的化学制剂：力排肺疾（耐受性好）,常用抗结核药物,INH:剂量10mg/kgd（ 300mg/d）。主要副作用为肝功能损害、周围神经炎。 RFP:与INH有协同作用，为短期化疗的最佳联合。儿童剂量为10mg/kgd（450mg/d），晨起空腹顿服。副反应为肝毒性，胃肠道不适和流感综合征。 PZA:在酸性环境下具杀菌作用，口服吸收好，能渗入脑脊液。剂量为2030mg/kgd。不良反应为肝脏毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和发热。,常用抗结核药物,EMB：口服抑菌剂，剂量1525mg/kgd。主要不良反应为球后视神经炎。 SM：剂量20
9、30mg/kgd（ 0.75g/d），肌肉注射。不良反应为听神经损害，肾毒性。 乙硫异烟胺（ETH）：口服抑菌剂，剂量为1520mg/kgd（ 0.75g/d ）。不良反应包括口腔炎、胃肠道症状、肝功能障碍、过敏性皮炎、周围性神经炎等。,化疗方案,标准疗法： INH、RFP 和/或EMB，912月 两阶段疗法：强化（34种杀菌药， 34 月/短程 2月）,巩固（2种抗结核药， 1218 月/短程4月） 短程疗法:直接督导下服药与短程化疗是WHO治 愈结核病人的重要策略。6个月方案。 2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR. 若无PZA疗程延长至9个月。,预 防,控制传染源 普
10、及卡介苗接种 下列情况禁止接种： 先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者； 急性传染病恢复期； 注射局部有湿疹或全身性皮肤病； 结核菌素试验阳性。 预防性化疗,预防性化疗,预防儿童活动性肺结核 预防肺外结核病发生 预防青春期结核病复燃,目的,预防性化疗,密切接触家庭内开放性肺结核者 3岁以下婴幼儿，未接种卡介苗而结核菌素试验中度阳性以上者 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者 结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿 结核菌素试验阳性小儿，需长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者,适应症,预防性化疗,INH10mg/kgd (300mg/d)，疗程69个月。 或INH10mg/kgd (300mg/d)联合RFP10mg/kgd(300mg/d)，疗程3个月。,方法,Thank You !,
