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1、经皮肾镜术（PNL）护理,张素,肾结石的形成,1、 肾结石是草酸积存过多。体内草酸的大量积存，是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西，正是含草酸较高的食物。医生通过研究发现：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，如果一人一次将200克菠菜全部吃掉，食后8小时，检查尿中草酸排泄量为20-25毫克，相当于正常人24小时排出的草酸平均总量。,2、脂肪摄取太多。各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高，脂肪会减少肠道中可结合的钙，因而引起对草酸盐的吸收增多，如果一旦出现排泄功能故障，如出汗多、喝水少，
2、尿量少，肾结石很可能就在这种情况下形成。所以，医生们常讲，为了预防得结石病，热天要多喝点水，吃了油水多的食物时，也要多喝点水，以促进排尿畅通，稀释尿液成分，就减少了得结石的危险。,肾结石的形成,3、糖分增高。糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也会使结石形成创造条件。专家们发现：不论正常人或结石病人，在食用100克蔗糖后，过2小时去检查他们的尿，发现尿中的钙和草酸浓度均上升，若是服用乳糖，它更能促进钙的吸收，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。,4、蛋白质过量。对肾结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里
3、除含有草酸的原料-甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道功能对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样，得肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。当今世界经济发达国家肾结石发病率增高的主要原因就是如此。,肾结石临床症状,(一)疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重;较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快
4、、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。 (二)血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。 (三)脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。 (四)其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。,肾结石要做的检查,(一)化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性;磷9酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。 (二)X线检查
5、：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。 （静脉肾盂造影检查KUB+IVP定义：经静脉注入造影剂，通过尿液的排泄使泌尿系显影以达到诊断的方法） (三)其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。,肾结石的诊断,肾结石的诊断一般不难，通过病史、体格检查和必要的X线照片，化验检查，多数病例可以确诊。 同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况、结石成分及潜在病因等。,肾结石的诊断,B超及X线泌尿系平片
6、是诊断肾结石最常用的检查方法。,入院评估,患者 胡会珍 女 48岁 籍贯云南永仁县人 已婚 育有一子一女。 无特殊爱好，无吸烟饮酒史.无过敏史。 专科评估；一月前，因双侧腰背部疼痛来我院就诊，明确诊断为双肾结石后行右肾pnl术治疗肾结石。术后病愈出院。于2012年2月13日下腹疼痛伴血尿，尿频7天入院，完善相关检查后于2 月20日在持硬麻下行右输尿管镜把双j管，左肾pnl术，现生命体征平稳，伤口敷料整洁，肾造瘘管引流通畅，呈淡红色，尿管通畅，尿色正常。,经皮肾镜技术定义,经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主
7、要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。,经皮肾镜取石术的适应证,1 广义的讲，所有不能排出的肾结石都是用PCNL的适应证。由于ESWL(体外冲击波碎石术)得广泛应用，目前PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石患者。 2 铸型结石或多发结石可以先行PCNL ，参与结石再行ESWL 。 3 开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造瘘管行取石碎石术。,4 孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL 6 第四腰椎水平以上的
8、输尿管结石。梗阻时间长，合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行PCNL 7 肾结石合并肾盂输尿管链接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管链接部切开取石同时进行。,经皮肾镜取石术的禁忌证,1 全身性初学疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2 身体严重畸形，不能保持PCNL体位者 3 过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。 4 神内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。 5 脾脏或肝脏过度重大，穿刺建立通道过程中可能引起损伤的患者。 6 糖尿病或高血压未纠正者。,经皮肾镜取石术并发症,1 术中出血，术中出血影响操作时，可以暂停手术，
9、封闭操作鞘，使用止血yao物，必要时输血，1020min后再进行手术。如果出血不能停止，应该终止手术，留置肾造瘘管，并夹闭3060min，待二期再行PCNL。 2 肾集合系统损伤 肾盂和肾盏的粘膜损伤一般不严重，出血多能自行停止。再肾穿刺扩张时，注意宁浅勿深，碎石时要视野清晰，与粘膜始终保持一定的距离。肾盏结石不易暴露时，不必勉强，以免损伤盏颈血管。碎输尿管结石时，注意不要暴力进入输尿管，可以沿输尿管导管逐渐进入，以免损伤输尿管。 3 术中寒战 由于结石合并感染、灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液，引起菌血症或者毒血症，导致患者出现寒战。注意书中应用抗生素，灌洗液压力不要过大，注意出水通畅，定
10、期取出肾镜放水，一旦出现寒战，可以静脉推注1020mg地塞米松，注意灌洗液的加温和手术室保暖。 4 术中邻近脏器损伤 术中胸膜损伤可能与穿刺点选择过高有关，穿刺时注意不要过高，再呼气未屏气后进针，能够减少胸膜损伤的机会，如果出现液气胸，需要放置胸腔闭式引流。肝、脾和结肠损伤的机会不大，数千注意有无肝脾大，手术操作时注意穿刺和扩张不要太深，必要时辅以X线或B超等检查，避免肝脾结肠的损伤，一旦出现损伤，须进行开放手术。 5 术后出血 少量出血多数是由于输尿管导管和肾造瘘管刺激或术中的轻微损伤造成的，无须处理。大量出血可能是由于假性动脉瘘或动静脉瘤形成，应及早行放射介入做高选择性肾动脉栓塞止血。 6
11、 肾盂输尿管连接部狭窄 手术中如果损伤肾盂输尿管连接部，术后可能引起狭窄，如果出现损伤，应留置双J管，定期复查，如果出现狭窄，可以行肾盂输尿管内切开。,术前护理,1.心理护理 由于经皮肾镜碎石术是一项新技术，患者对此手术缺乏认识，常存在怀疑、恐惧等心理。护士应根据患者的文化程度，通过文字资料、图片等多种途径与患者交流，耐心向患者讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式为微创手术，术后恢复快，同时向其介绍手术医生，并由已接受该项技术治疗已康复的患者做现身说法，消除患者对手术恐惧感，增强其对手术成功的信心，从而积极配合治疗与护理，特别紧张的病人可以建议医生晚上给病人服用安眠药，以最佳的心
12、态接受手术治疗。,术前护理,2.体位训练 患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导患者练习这两种体位，特别是俯卧位的适应性训练。由于复杂性结石取石时间较长，需13 h，所以，可以先从30 min开始训练，再延至45 min、1 h、2 h、3 h。,术前护理,3.常规准备 1). 检查血尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解重要器官功能，掌握手术指征； 2).常规行B超检查、腹部平片、静脉肾盂造影检查，必要时行逆行插管造影检查明确结石部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况等； 3).了解患者是否服用阿司匹林等抗凝药，若有应在术前2周停药；对
13、有吸烟史的老年患者做肺功能检查；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内。,4).对有吸烟喝酒习惯的劝其戒烟戒酒，并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能锻炼； 5).为防止肺部感染和肺不张等并发症的发生而致使手术中断，术前指导患者进行呼吸功能训练，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽训练。 6).做好腕带标识，手术前1d常规为病人右前臂佩戴腕带，腕带上标注：病人姓名、性别、年龄、住院号、血型、诊断、手术部位等信息，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误。7).做好备皮、皮试等常规术前准备，做好皮肤及肠道准备；,术前护理,8).术晨取下假牙、发夹等饰品；术前指导穿好手术衣，要注意手术衣
14、的开口应在背面； 9).遵医嘱使用术前针。,手术,患者采取俯卧位，常规消毒铺巾，B 超定位下穿刺针穿入左肾下盏，再用扩张器扩张穿刺点，植入肾镜及超声吸附系统，击碎同时吸出结石，留置双j管，拔出输尿管导管，留置肾造瘘管一根！,肾结石,泌尿内腔镜-输尿管镜,经皮肾镜碎石示意图,经皮肾镜碎石示意图,经皮肾镜后置引流管,术后护理,全麻或者持续硬膜外麻醉术后护理常规， 严密观察生命体征:术后24h内严密观察生命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，嘱病人卧床休息24h-48h，第3天可根据患者情况可给予床上活动，半卧位、翻身等，在锻炼过程中，应根据患者病情、性质、适应能力循序渐进，以患者不感到疲劳
15、和疼痛为适度。密切观察肾造瘘处敷料、肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、性状、量，如发现引流液颜色鲜红、量多，则考虑肾内出血，及时报告医生处理。,术后护理,1.一般护理 术后2448 h注意生命体征的改变，尤其是血压的波动，警惕出血的发生；术后平卧6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床3 d，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。卧床时应保持皮肤及床单干燥、清洁，每2 h翻身一次，预防压疮发生。密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛剂以减轻疼痛，一般术后6 h内给予镇痛剂可极大地减少术
16、后整个过程的疼痛。,术后护理,2.引流管护理 导尿管的护理：妥善固定:保持引流通畅，每天更换引流袋一次，严格执行无菌操作。引流袋位置不可高于耻骨联合水平，防止逆行感染。持续开放尿管以减轻膀胱内压力，减少膀胱内尿液反流至肾盂引起腰部不适以及麻醉后引起的排尿困难。术后定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。每天严密观察记录引流液的量、颜色及性状，出现血尿或尿量40 ml/h，应及时处理。保持会阴部清洁卫生，每日用碘伏棉球清洁尿道外口2次。 术后5-7天拔管，鼓励患者多饮水，每日饮水量在2000ml以上，除日间饮水外，每夜加饮1次水效果较好。成人每24h尿量应大于2000ml，以达到自行冲洗尿道的目的。有尿意即排，勿憋尿。拔管前练习膀胱收缩功能。,术后护理,造瘘管的护理：一般术后24h，开放肾造瘘管，如引流液色鲜红，尿量正常，予夹住造瘘管2h再开放，并及时与医生沟通。保持引流通畅，肾盂造瘘者，不常规冲洗，以免引起肾感染，需冲洗造瘘管时，应严格执行无菌操作，并在医生指导下进行或协助医生进行 保持造瘘口周围清洁与干燥，尿液浸
