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护士注销注册申请审核表姓 名： 证书编号： 行政区域： 护士注销注册填表说明1由医疗机构填写护士注销注册申请审核表。2医疗卫生机构及时将符合注销注册条件的人员向辖区卫生行政主管部门报告并及时提交表格。3注册机关经审核后，在护士执业注册联网管理信息系统（管理版）上予以确认，并逐级上报至省卫计委。护士注销注册申请审核表姓 名性 别年 龄身份证号： 工作单位名称：单位联系电话：本人联系电话：护士执业证书编号：注册机关：注册有效期：申请注销原因： 年 月 日工作单位意见： 签名： （盖章） 年 月 日 县（市、区）卫生行政部门意见：签名： （盖章） 年 月 日注册机关意见：签名： （盖章） 年 月 日备注：1注册有效期届满未延续注册的：护士注销注册申请审核表2份。2受吊销护士执业证书处罚的：（1）护士注销注册申请审核表2份；（2）卫生行政部门下发的处罚决定书；（3）拟被注销人的护士执业证书。 3护士死亡或者丧失民事行为能力的：（1）2护士注销注册申请审核表1份；（2）拟被注销人的死亡证明书或精神疾病司法鉴定书。
