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1、 监督备案号： 项目编码： 江苏省建设工程安全监督备案申报工程名称： 建设单位： （盖章）申报日期： 江苏省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出施工安全监督告知书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程
2、。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。1-1 建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可管理办法、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基
3、础设施工程施工安全监督工作规程等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1施工中标通知书或施工合同2企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书3建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书4施工现场平面布置图5施工现场周边环境和地下设施情况交底表6危险性较大的分部分项工程清单7工程项目安全生产事故应急救援预案8保险缴纳凭证9安全文明施工措施费支付计划10安全措施11其它规定需要的文件联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点
4、安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价 万元建设单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人身份证号码联系电话勘察单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话设计单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名 称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓 名身份证号码资格证书号联系电话总监代表姓 名身份证号码资格证书号联系电话监 理工程师姓 名身份证号码资格证书号联系电话姓 名身份证号码资格证书号联系电话姓 名身份证号码资格证书号联系电话施工单位名 称安全生产许可证
5、编号组织机构代码证资质证书号资质等级法人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名身份证号码执业资格证书号执业资格等级安全考核证号联系电话项目技术负责人职称证书编号安 全 员姓 名身份证号码安全考核证号联系电话姓 名身份证号码安全考核证号联系电话姓 名身份证号码安全考核证号联系电话我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日意 见勘察单位（盖章）年 月 日意 见设计单位（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日意 见施工单位（盖章）年 月 日1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在 工程建设过程
6、中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 授权 为 本工程建设项目负责人。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式现场负责人（签名）承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报
7、安全监督机构备案；一份由建设单位收集保存。1-4 监理单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在 工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、建设工程监理规范等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 授权 为 本工程总监理工程师。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式总监理工程师（签名）
8、承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由监理单位收集保存。1-5 施工单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在 工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、施工企业安全生产评价标准、建筑施工安全检查标准等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 授权 为 本工程项目经理。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人
9、愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式项目经理（签名）承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构备案；一份由施工单位收集保存。1-6 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章） 年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章） 年 月 日项目负责人签字：建设单位（章） 年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-7 施工现场周边环境及地下设施
10、情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日可另附页。321-8 危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内 容
