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1、脑出血的中西医结合治疗进展,首都医科大学宣武医院神经内科 北京市中西医结合神经病学研究所 高利,因脑血管病的四高特点和年轻化趋势，已成为危害人类健康的主要杀手，尤其是我国。 因其为多因素参与和发病后病理生理学的复杂性，现已被神经科学界称为复杂性难治性疾病。 多年来，政府虽然投入了大量的人力、物力、财力，仍未明显改变上述状况(尤其是缺血性脑血管病)。 提示:我们对脑血管病现代病因病理学的认识尚不到位，针对性的治疗思路和手段还欠缺。,脑血管病特点,脑出血（ICH),外伤性,自发性,高血压性脑出血约占50% 以上 继发于梗死的出血 淀粉样脑血管病出血 脑肿瘤性出血 血液病引起出血 动脉炎引起出血 抗
2、凝剂等药物引起出血 脑血管畸形及动脉瘤出血 其他因素的出血,脑出血分类,ICH发病率高较.脑梗死结局查,*Qureshi Al et al. N Engle J Med 2001;344:1450-60,中国人ICH发病率明显高于西方人群,*American Heart association. Heart Disease and Stroke Statistcs-2005 Update Broderick JP et al. Stroke 1999;30:905-15 Broderick JP et al.N Engl J Med 1992;326:733-36,部位：基底节（约占）脑叶（约
3、占%） 小脑（约占10%） 脑干（约占10%） 分型：外侧型（适用于手术） 内侧型 (常影响重要结构) 小脑型（10ml可考虑手术） 脑干型 （病情多危重） 脑室型（警惕脑室铸型）,常见的出血部位及分型,各类脑出血影像学特点及关注点,ICH病因学基础,中小动脉对比,心血管,脑血管,心脏冠状动脉和外周中小动脉的血管壁 的三层结构图显示：中层细胞层厚，内外 弹力板清楚。,脑动脉的中小动脉威廉氏环等动脉血管 壁三层结构图显示：中层细胞薄，稀少，内 外弹力板不清楚或缺如。,微动脉对比,心血管,脑血管,脑动脉威廉氏环远段的细小分支微动脉 血管壁结构，平滑肌细胞和内外弹力板缺如 或稀少，侧支循环也少或没有
4、 。,脑动脉弹力层不足，外膜和中层在结构上较其它器官动脉壁薄弱,心脏冠状动脉和外周动脉的细小分支微 动脉血管壁的三层结构，仍可见中层平滑肌 细胞和内外弹力板。,高血压,脑小A痉挛、远端脑组织缺氧、点状出血；,脑小A形成微A瘤；,脑小A玻璃样变或纤维样坏死；,脑小A内膜的损伤形成夹层A瘤继而破裂出血；,ICH病理学基础,结局：使血管病变部位受损，血管局部脆弱而易破裂,脑组织缺氧水肿还可融合扩大成片；,部分或全脑血管痉挛局部或全脑血流量微循环障碍 血小板活化血粘稠度微循环障碍 纤溶功能紊乱微循环障碍 脂质过氧化趋势自由基直接损害脑组织脑水肿及神经功能损伤 血浆白蛋白周围组织间质内胶体渗透压 脑水肿
5、 血块中凝血酶活化 对脑组织的“毒性”作用脑水肿 局部/全脑血流量微循环障碍局部代谢紊乱酸碱平衡失调脑水肿 上述内容的结局：神经功能损伤,出血后的病理生理变化,现代医学治疗,保守治疗 1、防止血肿扩大 止血 2、减轻脑水肿 脱水 3、减轻脑组织损伤抗自由基、脑保护 4、支持疗法 对症 外科治疗 1、去除血肿 开颅去骨瓣、微创、立体定向 2、支持疗法 对症 康复治疗：仅为各种治疗的辅助措施,止血剂治疗ICH的探索,重组人活化凝血因子VII（rFVIIa）商品名： NovoSeven 诺奇 批准适应症为血友病和某些手术大出血。 在临床实践中，发现NovoSeven对各种大出血有很好的疗 效，因此，
6、诺华诺德在全球范围内进行了新增适应症的基础和 临床研究。 由22个国家821名患者参加的III期临床研究（FAST研究）证 实，诺奇并不能在90天内减少脑出血的死亡和肢体障碍。 2007年5月波士顿神经病学术会议 提示：脑出血后采取积极的止血措施，对疗效没有益处！,回顾资料研究,根据首都医科大学宣武医院1979年410例脑出血患者的疗效进行统计，用与不用止血剂对疗效、死亡率及患者的生存质量均无影响。 -肖振祥著.脑血管病，人民卫生出版社,中国脑血管病防治指南,“止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1 周。”,20名脑出血患者在重症监护室接受了甘露醇（Mannitol）治疗：
7、 甘露醇逐渐进入病变脑组织后可增加脑组织渗透压浓度而加重脑水肿；甘露醇未显示有益于病人预后；* Giglmto et al. N Engl J Med 1991;88,脱水治疗,虽如此，在急救方面的作用仍不可取代！,小剂量甘露醇临床对照观察,128例6天发生脑出血的患者随机分为甘露醇组及对照组 ：治疗组连续五天给予100ml20%甘露醇，q4h，之后两天逐渐减量，对照组给予输注安慰剂显示：甘露醇组和对照组在病死率和三个月预后方面并无显著差异。 * Misra et al. J Neuro Sci 2005 234;41-45,抗自由基、脑保护及支持疗法,曾有文献报道：按常规在内科接受保守治疗的
8、患者，其平均血肿吸收速度约1个月； 抗自由基和脑保护剂的应用并不能促使血肿吸收； 康复治疗仅为各种治疗的辅助疗法，不能代替药物治疗。 有迹象表明，综合治疗对患者的预后是有益的。,手术疗效Meta-分析,Bereczki et al. Eur J Nenral. 2002;9(suppl 2);173,手术与保守治疗比较，并无显著差异; 尽管如此，对于抢救急性高颅压仍是其他手段不可比拟的,中国脑血管病防治指南 “自发性脑出血患者哪些需手术治疗？手术方法及手术治疗的 时机，目前尚无定论。”,中医药治疗,传统中医对脑出血的认识：中风 传统中医对脑出血的治疗：辨证施治 现代中医对脑出血的认识：出血性中
9、风 现代中医对脑出血的治疗：支持疗法+活血化瘀； 虽如此，但无现代病理学概念； 虽有用活血法治疗，但活血药应用一般较晚。,保守治疗（对症治疗） 脱水药及其他药物的应用 开颅-血肿清除术 微创-血肿吸除 结论：现代医学数十年来对ICH的治疗无质的突破，传统 中医学的辨证治疗亦未能显示出优势。 提示：探索一种具有更有效治疗ICH的方法迫在眉睫！,被动,副作用大,评 价,事实表明：出血后脑组织损害、脑功能缺损、脑水肿、 脑缺血、缺氧等急性脑循环障碍所致的一系列临床表现均为 血肿，即瘀血造成， 瘀贯穿于每一证型的始终！,脑出血与活血化瘀,根据中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会诊断标准 活血化瘀法应成
10、为治疗脑出血主要治疗手段！,在头颅CT问世之前，1/3的脑出血误诊为脑梗死，用活血的办法治疗也有很好疗效； 脑出血急性期部分病例合并脑梗死； 脑出血后凝血机制启动，使血液变得粘稠； 手术与保守治疗效果无显著性差异。,这是活血化瘀法治疗脑出血的重要佐证！,活血化瘀法治疗脑出血现实依据,唐容川血症论 “此血在身不能加于好血而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要。” “瘀血不去，则出血不止，新血不生。” “离经之血便是瘀血。” 此可以作为现代活血化瘀治疗脑出血指南。,活血化瘀中医理论依据,担心早期活血会使血肿扩大,Broot等研究表明，如果将头颅CT 示血肿体积增大33%视为血肿扩大： 103名患
11、者中有23%的患者在出现首发症状后4h内出现血肿扩大，另外12%的患者在随后的20h内扩大。总的发生率为38%。1 在发病6小时后仍有16 的患者血肿扩大，而发病24小时后血肿扩大极为罕见。2 动态观察已经证实，某些高血压性脑出血患者出血持续时间约为624h。 3,1.Bron T.et al Stroke. 1997,28;1 2. Seiji Kazui, MD .Stroke. 1996;27:1783-178 3. Maunno J. Stroke. 1997,28;1,以往文献报道,50例尸检发现,以上仅为小样本尸检报告，临床资料分析欠缺，上述结果既要重视，又不能视其而畏惧。, 24
12、h 61.54%, 1周 26.92%,1周 11.54%,临床实验,1、有人用有同位素标记的红细胞注入患者静脉而后进行检测,在血肿内未发现有这种细胞。 2、有人在脑出血后6小时内给病人做脑血管造影，未见到有造影剂从破裂的血管外溢。,破裂的血管瓣关闭的因素,脑出血后：血肿压力 血管压力 血管收缩、凝血启动,闭塞速度的关键因素：1 血管内外压力梯度差的变化， 2 破裂的血管瓣部位凝血的程度。 提示：通过客观评价，证实破裂的血管瓣已关闭并封严， 此时便为活血化瘀用药的时间窗。,临床分析,关闭封严,对高血压性ICH的认识,高血压性ICH的责任在血管，而不在血液本身。 只要控制好血压，活血化瘀一般不会
13、加重出血！,消除水肿,挽救变性神经元,祛除瘀血（关键环节）,中西医结合治疗脑出血的靶向,和常规治疗脑出血有区别,中西医结合治疗脑出血回顾,时间回顾：60年代某院用丹参注射液取得较好疗效； 文献报道：用血栓通、川芎嗪、疏血通、金纳多注射剂； 临床应用：本院（脑血平、血栓通及脑血康）； 研究重点：血肿的危害及清除血肿 国外：水蛭素（化学结构、分子量、作用机制等） 前景：活血化瘀治疗前景光明,背景资料：潘某，男，56岁，主因“突发意识不清，右侧肢体 活动减少一周”，以脑出血收入院。 检查：神昏，NIHSS评分15，血肿体积25ml， 凝血四项：Fib 5.66g/L，APTT 42.7s。 WBC
14、9.8X109，中性：73.2% 治疗：脱水、脑血平合剂(院内中药制剂)20ml bid治疗。 四天后复查头颅CT，血肿体积较前明显增大， 继续原法治疗，入院12天后复查CT，血肿基本吸收。,病例回顾1,发病当天,11天（入院第4天）,19天（入院第12天）,治疗前后血肿变化情况比较,入院第6天,分析：首次头颅CT片出血病灶密度高，住院第四天复查CT发现血肿扩大，形状不规则且密度较首次降低，分析再出血非住院用药所致，故继用原法治疗取得佳效。,治疗前后舌像变化,入院第13天,背景资料：男性患者，41岁，突发神昏谵妄伴右侧肢体活动无力一天，既往有高血压史，未正规服药。,病例回顾2,查体: BP16
15、0/100mmHg,体胖，面色发红，神昏谵妄，检查不配合，双眼向左凝视，左侧眼球结膜充血，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力3级，腱反射偏低，右侧巴氏征阳性；口气臭，舌苔黄厚少津，舌质暗红，脉象有力。 头颅CT示左额颞叶脑出血，量约30余ml，周围有水肿带。 综合诊断：高血压性脑出血；中风病（痰火扰心）,检查及诊断,治疗：1. 基础治疗，脱水降颅压。 2. 鼻饲自制“痰火汤”调“安宫牛黄丸”以清热化痰、清心开窍。 结果： 入院第三天解恶臭便一次后神志转清，能正确回答问题，诉右偏头痛、心烦，BP140/90mmHg，右侧肢体活动无力，舌苔无变化。 分析：考虑头痛为瘀血所致，在原治疗基础上静点血栓通， 一
16、周后头痛、心烦减轻，球结膜充血消失，可正常与人交流，右侧肢体肌力渐佳， BP130/90mmHg ，舌苔转薄，可见少许白苔，加用康复治疗。,治 疗 及 分 析,结 果,两周后头痛明显减轻；住院24天后症状基本消失， 语言行为正常，舌苔转为正常，能自行走路。 头颅CT：右颞叶脑出血基本吸收。,背景资料：患者，女性，47岁，日籍，小脑出血术后昏迷两 个月，既往有高血压史，服药控制尚满意。 检查：面色尚可，舌苔薄白而润，舌质淡，脉象沉弱。 昏迷状，双眼可见不自主活动，口中有较稀分泌物，颈部可见气管套管，颅神经无明显瘫痪，刺激四肢可动，腱反射及肌张力偏低，无病理反射，会阴可见 尿管置留，生命体征平稳， 格拉斯昏迷评分：5分。,病例回顾3,头颅MRI：小脑出血术后表现，颅
