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1、慢性腰痛患者的治疗,北京积水潭医院康复医学科 郭险峰,本次课件可到以下邮箱下载 密码 gkkfjs 如不成功，可发邮件到 索取 13681125264,诊断即治疗！,腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表现。在不同的患者中，其核心病理变化可有很大不同，但外在表现均为疼痛。 临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影像学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内在的病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治疗效果反过来验证诊断正确与否。 腰痛的康复主要采用运动训练、生活指导、物理因子治疗、药物治疗与矫形器治疗。,慢性腰痛常见原因,稳定肌群的失活和萎缩（多裂肌、腹横肌等） 运动肌群的过度激活（竖脊肌
2、、腰大肌、梨状肌等） 关节突关节及周围组织的损伤、炎症，关节的僵硬、失稳及半脱位,椎间盘的损伤、退变、突出 椎体的炎症、畸形、病理性骨折等 神经功能异常（受到机械性压迫、硬脊膜粘连、脊髓敏化、病毒感染、肿瘤等） 骶髂关节损伤 与其他结构的相互影响（平足、高弓足、骨盆过度前倾、胸椎僵硬等） 腰椎手术失败综合征等,通过询问病史，细致查体，阅读影像学及化验室资料，明确导致腰痛的具体组织，构建清楚的病理模型，以生物力学和组织病理学理论解释患者的临床表现，可以据此制定合理的治疗方案 综合使用运动训练技术（稳定性肌群功能强化、过度激活的肌群予以抑制）、炎症控制技术、矫形器技术、健康教育技术等可以获得较好的
3、疗效。,各类辅助技术,常见误诊的类型,梨状肌紧张综合征按照腰椎间盘突出症进行治疗甚至手术 关节突关节损伤及炎症进行“燕子飞”训练加重病情 忽视足部疾病、胸椎僵硬等对颈椎、腰部的影响 漏诊病理性骨折、带状疱疹、硬脊膜粘连、脊柱结核、骶髂关节损伤,一 诊断技巧,询问病史的能力： 细致询问既往史： 有别于骨科医生的体检技巧： 阅读影像学资料的初步能力；阅读化验单的初步能力 鉴别诊断的能力：大量病例的积累,询问病史,什么时候疼痛： 哪个位置疼痛： 既往治疗后的效果：,何时疼痛（腰部）,站立时腰部疼痛：关节突关节压力大，指向屈曲性练习、消炎治疗（外用药物、脉冲短波） 行走时腰部疼痛：慢走时疼痛，快步走时
4、减轻，可能是核心力量不足、关节突关节劳损；均痛，腰部劳损导致的广泛炎症、平足、观察其走路姿态有无异常 卧床后腰痛：关节突关节劳损，椎体炎，椎间盘损伤髓核吸水膨胀（站立后可减轻），脊髓肿瘤 坐姿腰痛：核心力量减弱,何时疼痛（下肢）,行走后：双侧，椎管狭窄；单侧，椎间盘突出症，梨状肌紧张综合征； 行走后蹲下可缓解：椎管狭窄 行走时停住可缓解：下肢动脉狭窄 卧床时加重：梨状肌紧张综合征（髋外旋、核心肌群停止工作梨状肌反射性紧张） 弯腰加重：硬脊膜粘连（张力增高）、椎间盘突出（椎间盘压力增高、后侧纤维环撕裂区域张大） 伸展加重：纤维环被挤压后向后突入椎管（意味着存在椎管狭窄或侧隐窝狭窄）,哪个位置疼痛
5、,中线区域：伸展时疼痛，检查有无胸椎活动受限；屈曲时疼痛，屈曲20度时疼痛、核心力量不足伴竖脊肌的过度激活，屈曲60度以后疼痛，韧带劳损、髋部屈曲不足、硬脊膜粘连 中线旁开3厘米疼痛（单侧）：伸展时疼痛，关节突问题；半弯腰时疼痛，核心力量不足伴竖脊肌的过度激活 骶髂关节疼痛：骶髂韧带扭伤 臀部梨状肌投影区域疼痛：梨状肌紧张综合征 髂嵴区域疼痛：腰方肌劳损（对臀中肌无力的代偿）,既往治疗效果,手术后加重：内固定进入椎管、感染、腰部核心肌群萎缩导致腰痛而采用手术治疗、内固定后相邻节段活动代偿性增多导致疼痛 牵引后加重：牵引导致运动感觉系统功能减退、腰椎稳定性下降 正骨后加重：关节损伤、腰椎稳定性下
6、降 卧床后加重：卧床后核心肌群萎缩 练习燕子飞后加重：关节突损伤导致的腰痛，练习燕子飞会加重关节负荷 练习直腿抬高后加重：腰部核心肌群不能稳定腰椎，腰大肌收缩损伤腰椎,牵引、按摩后减轻：肌肉紧张、关节僵硬 服用非甾体消炎药物后减轻：炎症较重 服用中草药后减轻：多见于中年女性，继续治疗 针灸后减轻：继续治疗 针刀后减轻：建议进行稳定性训练 快步走后减轻：腰部稳定性降低,既往史回顾,糖尿病、冠心病：神经根微循环减弱、对压迫的耐受性降低 高血脂：降脂药物的副作用 脊柱关节病 80岁以上高龄男性：雄性激素水平降低导致的背肌萎缩 甲状腺疾病：劳损后修复能力降低,体格检查,站姿（腰前凸加大、足弓降低）、行
7、走（一侧下肢短、走路摇摆）、单腿跳（核心力量不足） 坐姿：SLUMP实验、胫骨后肌力量；躯干旋转评估关节僵硬 仰卧：肌力、感觉、直腿抬高检查、单腿支撑抬腰、下肢内旋及外旋、有无髂胫束紧张、屈膝并内旋髋关节能否减少下肢麻木疼痛（梨状肌紧张综合征） 侧卧：膝肘支撑抬腰，检查臀中肌力量 俯卧：压痛点、肌肉紧张情况、腰大肌紧张情况,上交叉综合征,下交叉综合征,臀中肌无力；腹肌无力,影像学检查,X光：椎体炎、椎间隙狭窄、脊柱侧弯（凸侧肌肉无力疼痛、凹侧关节压力加大疼痛）、腰前凸加大或减少、腰椎生理前凸下移（鱼钩状改变）、椎体楔形变（休门氏病）、牵张性骨刺（椎间不稳） CT、MRI：椎间盘突出（中央区域超
8、过4毫米、后外侧超过3毫米）,二 治疗思路的建立,较好把握手术指征和保守治疗指证，综合使用各种治疗技术（治疗团队的讨论结果）,是否手术：严格掌握，尽量微创，尽量避免内固定，尽量先采取保守治疗 是否卧床休息：尽量避免，无痛下活动 是否使用支具或围腰：间断使用 是否使用非甾体类消炎药物：持续疼痛，VAS或NAS评分5分以上；机械性疼痛（劳累、特定姿势诱发）尽量采取外用非甾体类消炎药物,是否物理治疗：脉冲短波、磁振热、干扰电、红外光，在疼痛明显、持续时间长时时使用，机械性疼痛可以不用 是否使用中成药物：依赖医师个人技术能力 是否使用脊柱稳定性训练（核心力量训练）；无痛下进行；有下肢症状时征询专家意见
9、 是否使用手法治疗：有下肢症状时要进行MRI 检查；依赖医师个人技术能力；尽量不超过5次,是否进行拉伸训练：检查到肌肉痉挛、关节僵硬时都可以进行；但有下肢症状时要进行MRI 检查，征询专家意见 是否进行有氧训练：快步走（半小时3公里）、康复踏车训练（目标心率170减年龄），多数可以 是否进行腰椎牵引：腰椎牵引可以放松腰部紧张肌肉、松动僵硬关节，对椎间盘还纳效果？ 是否进行健康教育（Back School)：进行 是否配置矫形鞋垫：依赖医师个人经验,红旗警告,老年、低体重、女性，无明显诱因腰背疼痛，必须进行X光检查，病理性骨折！ 单侧剧烈背部疼痛，排除带状疱疹、内脏疾病 年轻椎间盘膨出患者，症状
10、加重，可能是椎间盘突出加重 椎间盘膨出患者，站立位加重，可能在站立位椎间盘突出加重 出现下肢肌肉萎缩，排除神经科疾病 下肢疼痛走路时加重、平卧时加重，排除动脉狭窄、栓塞； 下肢肿胀：排除静脉血栓,红旗警告,下肢不稳、踩棉花感：排除颈椎管狭窄、胸椎管狭窄 下肢疼痛、无力无法用神经受压或神经疾病解释：他汀类降脂药物导致的横纹肌溶解 下肢疼痛无法解释：糖尿病外周神经病合并冠心病导致下肢神经血液循环减弱 腰椎术后持续疼痛：深部感染 多发腰椎压缩骨折：甲旁亢,三 慢性腰痛的辩证治疗,简单分型：骨骼、韧带、椎间盘问题；神经肌肉问题；内科问题（炎症等） 治疗核心：肌肉问题的处理；关节问题的处理；对脊柱结构损
11、害的补偿；,慢性机械性腰痛（最常见）的具体原因,核心肌群薄弱不能很好的保护关节 运动肌群过度紧张导致肌肉附着点疼痛、持续紧张肌肉影响血液循环致肌肉慢性缺氧组织退化、对关节产生过度压力 关节僵硬、张开或合紧困难 韧带缺乏肌肉的保护导致慢性劳损 骨骼过度受力产生炎症、受力不足导致囊变 椎间盘、软骨老化,核心肌群与运动肌群,稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor） 局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）,Rood(1972)根据功能的不同，将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类 稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力； 运
12、动肌一般位于表层、具有双关节或者多关节分布、通过向心收缩控制椎体的运动和产生功率,稳定肌与运动肌比较,位于背部深层 腱膜状（aponeurotic） 慢肌为主 耐力活动时激活 选择性弱化 募集较差，可以被抑制 在3040MVC条件下激活,位于背部浅层 梭状（fusiform） 快肌为主 爆发性活动时激活 优先募集 缩短和紧张 在大于40MVC条件下激活,稳定肌,运动肌,Bergmark（1989）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉 局部肌肉通常均起源于脊椎，它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性；多裂肌是最重要的局部肌肉 全局肌肉一般连接胸廓和骨盆，这些肌肉收
13、缩通常可以产生较大的力量 腰大肌、最长肌胸段会对腰椎施加强大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因之一 腘绳肌过度紧张在提高髋关节稳定性的同时，可能通过改变骨盆前倾角对腰椎受力产生影响,腰椎的稳定机制,“Global“ muscles,“Local“ muscles,腹直肌 腹内外斜肌 竖脊肌 腰方肌,腹横肌 多裂肌 腰大肌,膈肌,The Pelvic floor,运动感觉系统,核心肌肉系统（局部稳定肌）为神经网络所控制，意识无法直接控制。在外层运动肌开始收缩前和收缩时，神经网络按照自己收集的信息（本体感觉等）制定工作计划，控制和协调内层肌肉为运动服务，意识不能持续的干预这一过程 神经网络的兴奋度依
14、赖于大量传入的神经冲动，当人体站立时，此一系统时刻感知着外界环境和人体运动系统的各种情况并作出反应。所以卧床48小时（或失重）后内层肌肉（多裂肌）开始萎缩，原因在于神经网络系统活性的下降,中老年人腰椎关节退化,应对手段,核心肌肉薄弱：核心力量训练 运动肌群紧张：拉伸、按摩、热敷、肌肉松弛剂 韧带劳损：肌肉练习、局部涂抹扶他林乳胶剂、晒太阳 骨关节僵硬：局部震动手法、正骨或关节松动 椎间盘、软骨老化：健康的生活方式加以预防避免过度练习、避免过度休息,后侧纤维环损伤导致的腰痛,后侧纤维环撕裂、髓核膨出或突出（未明显压迫神经根） 患者年轻、不敢弯腰 治疗：伸展性训练；单腿搭桥训练；脉冲短波、激光；6
15、个月内避免弯腰；症状缓解后进行腘绳肌拉伸,硬脊膜粘连导致的腰痛,硬脊膜粘连：中、轻年人，部分患者有明确的腰部扭伤史；背部、下肢疼痛，部位可能不固定；Slump实验阳性，经典表现：被动直腿抬高时腰痛、大腿疼痛；弯腰时试图保持腰前凸姿势（可减少硬膜张力） 治疗：神经松动术，被动直腿抬高至疼痛位，反复快速被动抬高下肢30次；加强方法，被动抬高至引起症状的位置，反复快速背屈足背30次,腰椎管狭窄症,腰椎管狭窄：间歇跛行；双下肢无力、麻木、沉重感，能骑车不能走路 治疗：屈曲训练，可增加椎管容积 鉴别诊断：下肢动脉硬化导致动脉狭窄，走路后加重、站住后可减轻，骑车依然下肢疼痛，可能出现夜间疼痛 梨状肌紧张综
16、合症：典型症状为一侧臀部不适伴同侧下肢症状，中年女性常见,腰椎关节突关节及周围组织损伤导致的腰痛,腰椎关节突损伤及僵硬：多见于中年人、长时间卧床、站立或行走时加重，屈曲腰椎可缓解，可有腰扭伤史； 体检腰椎伸展、侧屈时可出现疼痛；部分患者一个或多个关节活动度减少或僵硬，有经验治疗者体检时可发现 滑膜皱襞（纤维脂肪性半月板）崁顿：腰扭伤后剧烈疼痛，斜扳后消失,椎旁肌（多裂肌）激痛点：可触及明确的肌肉紧张感、按压时剧烈疼痛 治疗：屈曲练习；斜板法松动腰椎；激痛点每日按压一次，每次30秒，依次为一个拇指、双手拇指叠加、加上上半身体重各10秒钟；脉冲短波10次,在无痛下进行,腰椎滑脱,真性滑脱（峡部断裂）、假性滑脱（椎间盘退变、损伤） 伸展位会急剧增加峡部压力 治疗：屈曲训练 避免：直腿抬高训练、五点支撑训练、燕子飞训练,稳定肌群功能下降导致的腰痛,稳定肌群功能下降：久坐后腰痛，多见于年轻人，体检时做单腿支撑抬腰动作时可观察到两侧动作不一致； 治疗
