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1、 受理编号： 海西州科技支撑计划项目申报书项目名称： 项目申报单位： 项目负责人： 起止年限：20 年 月至 20 年 月申报日期：20 年 月 日海西州科学技术局二一四年 制编写说明1本申报书由项目申报单位填写，经单位主管部门审核同意后上报。2编写要求：（1）项目目标符合项目指南的要求，定位准确，指标明确、可考核；（2）项目任务明确，要充分考虑经济、技术等方面的可行性；（3）项目管理与实施符合青海省基本科技计划管理暂行办法 ；3项目申报书 A4 打印，一式 5 份上报。同时，通过州科技局网站（:8001）进行电子版申报。4、凡是选填秘密、机密、绝密任一选项的项目必须按照青海省涉密科研计划项目
2、保密管理暂行规定进行填报。一、项目基本信息项目名称课题活动类型 预计完成时间预期成果类型单位名称 单位性质通讯地址 邮政编码所在地区 单位主管部门联系人 电子信箱联系电话 组织机构代码项目申请单位信息传真号码 单位成立时间姓名 性别出生年月 职称最高学位 从事专业固定电话 移动电话传真号码 电子信箱项目负责人信息证件类型 证件号码单位名称 单位性质 组织机构代码联合单位信息总经费州财政科技拨款地方（部门）财政投入企业投资银行融资其他项目经费来源（万元）经费备注项目简介（简要说明项目立项的必要性、项目目标、技术方案、筹资方案、组织方式、相关基础条件等，3000 字以内）二、项目的目标与任务2.1
3、 项目总体目标与主要任务2.2 项目拟解决的主要技术难点和问题分析三、现有工作基础与优势3.1 国内外现有技术、知识产权和技术标准现状及预期分析3.2 项目申请单位及主要参与单位研究基础（已有的研究开发经历，科技成果、科研条件与研究开发队伍现状等）四、任务分解与考核指标4.1 项目研究内容、技术路线和创新点4.2 主要考核技术指标（如形成的科技成果、知识产权、技术标准、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平，与国内外同类技术或产品的竞争分析，满足项目目标需求情况等）4.3 主要经济、社会、环境效益（如技术及产品应用产业化前景，在课题实施期内能够形成的市场规模与效益，对保障国家安全
4、、促进社会可持续发展及提升我国相关产业竞争力的作用等）4.4 项目实施中可能形成的示范基地、中试线、生产线及其规模4.5 人才队伍建设4.6 其他应考核的指标五、项目的年度计划及年度目标5.1 项目进度安排（分年度填写）5.2 项目年度目标及考核指标（注明时间节点，指标要便于考核）六、实施机制6.1 项目的组织管理措施6.2 项目参与单位的任务分工及经费分配6.3 知识产权与成果管理及权益分配七、项目负责人及主要参加人员情况7.1 项目负责人简介7.2 项目负责人及主要参加人员项目负责人姓 名性别年龄职务/职称 业务专业 所在单位 身份证号主要参加人员八、项目实施风险分析及对策九、其他需要说明
5、的事项十、项目（课题）经费预算1、 投资预算明细表项 目 金额（万元） 计算依据及理由1、人员费2、设备费其中：购置设备费试制设备费设备改造与租赁费3、能源材料费4、试验外协费5、技术引进费6、差旅费7、会议费 8、管理费9、其他相关费用合 计2、 分年度投资计划 单位：万元投资年度合 计 资 助 贷 款 自 筹 其 它 备 注项目总投资3、其他十一、审核意见项目申请单位意见法定代表人签字：单位盖章：二 年 月 日推荐部门意见（在承诺提供配套支持的情况下，需在意见中明确表述）负责人签字：单位盖章：二 年 月 日十二：有关附件1相关前期科研成果、专利等知识产权证明材料；2项目的专利检索、科技查新
6、报告，知识产权与技术标准分析报告；3项目配套资金来源（如贷款、部门匹配资金、自筹资金等）的证明材料；4中试或产业化所需相关产品生产的许可证明文件；5各参与单位联合申报项目的协议；6与项目相关的其他证明材料或文件等。十三、声明本项目负责人和申请单位承诺：项目可行性研究报告所有信息真实准确，所有承诺诚信可靠。如有失实，愿意承担相关责任。项目负责人签字：项目申请单位法定代表人签字：单位盖章：年 月 日其它需要声明的事项 是 否1.本项目研究是否涉及敏感的科技伦理问题？（包括人类生命、人类生物样本、私人生命信息、基因信息等）如涉及，请在其它附件中说明本研究涉及的敏感伦理问题及其处理方式。 2.是否有申
7、请回避本项目评审的同行专家？如有，请在表一中列出不超过 2 名的建议回避的同行专家名单。 3.项目申请单位是否具有相关平台？如是，请在表二中列出具体的平台名称，并在其它附件中提供相关证明文件的复印件。 表一：项目申请单位（组长）回避申请表省科技厅：由于存在学术观点冲突，在对本项目可行性研究报告进行评审/评议过程中，请求下述专家或单位予以回避（最多可申请回避两名专家和一家单位，单位回避的原则是，大学到院系，研究院到法人所（中心） ，企业到法人单位）：专家姓名 工作单位 回避理由单位名称 回避理由表二：项目申请单位具有的平台信息序号 类 别 平台名称 证明文件( 附件)1 研发基地2 产业化基地3 工程（技术）研究中心4 重点实验室5 企业技术中心6 其它
