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1、黄 疸 jaundice 辽宁医学院第三临床学院 诊断学教研室 王铁军,图 黄疸,黄疸,黄疸：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜 和巩膜发黄的症状和体征。 正常血清总胆红素（TB）为：1.717.1mol/L （0.11mg/dl）。 隐性黄疸：胆红素在17.134.2mol/L （12mg/dl）， 临床不易察觉，称为隐性黄疸， 临床可见黄疸：超过34.2mol/L（2mg/dl）时 出现临床可见黄疸。 引起黄疸的疾病很多，发生机制各异， 全面理解胆红素代谢过程 对黄疸的鉴别诊断有重要意义。,一. 胆红素代谢概论:,每天大约产生 250350mg的 胆红素,(1). 70%80%源于衰老红
2、细胞的破坏;,(2). 20%30%(早期胆红素)主要源于骨髓及 肝脏内的其他血红素蛋白质.,血红蛋白的血红素部分在血红素加氧酶的催化下分解为铁和中间产物胆绿素, 后者再通过胆绿素还原酶的催化而转变成胆红素.这些步骤主要在网状内皮 系统(单核巨噬系统)细胞内进行.,1. 生成:,胆红素的分类: 1)游离胆红素 是由胆绿素转化而成,但未与白蛋白结合的胆红素,正常人含量极微,它为脂溶性,可以弥散通过细胞膜和血脑屏障而产生核黄疸。 2）未结合胆红素 是指游离胆红素与白蛋白结合，但尚未经肝细胞脂化的胆红素。 3）结合胆红素 是指被肝细胞摄取，经Y,Z蛋白的转运，在一系列酶的作用下，形成胆红素葡萄糖酸苷
3、，即结合胆红素。,2.血浆中转运: 胆红素因内部氢键连接而不溶于水,非结合胆红素(间接反应胆红素)在血浆 中与蛋白质(主要是白蛋白)结合并且不能通过肾小球膜,不出现在尿中. 在某些情况下,这种结合可减弱(如酸中毒、低蛋白血症、缺氧时),而且某些 物质(如某些抗生素和水杨酸制剂)可与血红素竞争白蛋白上的结合位点. 结合 胆红素可溶于水，能由肾小球滤过而从尿中排出。,3.肝脏摄取: 肝细胞摄取游离胆红素，在胞质液中被特殊 的蛋白成分带到光面内质网，从而完成摄取过程。,4.结合（脂化） 游离胆红素在肝脏浓缩并与葡萄糖醛酸 结合形成双葡萄糖醛酸胆红素或结合胆红素(即直接反应胆红 素).这种反应是在微粒
4、体内的葡萄糖醛酸基转移酶的催化下 进行的,可使胆红素变成水溶性. 此外,除了形成双葡萄糖醛酸 胆红素外,还可形成其他形式的结合胆红素,但这些结合胆红 素的作用尚未确定.,5.胆汁排泄:,结合胆红素随胆汁排入肠道后，自回肠下段至结肠，在肠道细菌作用下， 由-葡萄糖醛酸酶催化水解脱去葡萄糖醛酸，生成未结合胆红素，后者 再逐步还原成为无色的胆素原族化合物，即中胆素原(meso-bilirutinogen)、 粪胆素原(stercobilinogen)及尿胆素原(urobilinogen)。粪胆素原在肠道下 或随粪便排出后经空气氧化，可氧化为棕黄色的粪胆素，它是正常粪 便中的主要色素。正常人每日从粪便
5、排出的胆素原约40-80mg。当胆道 完全梗阻时，因结合胆红素不能排入肠道，不能形成粪胆素原及粪胆素， 粪便则呈灰白色。临床上称之为白陶土样便。,生理情况下，肠道中约有5-10%的胆素原可被重吸收入血，经门静脉进 入肝脏。其中大部分(约90%)由肝脏摄取并以原形经胆汁分泌排入肠腔。 此过程称为胆色素的肠肝循环(enterohepatic circulation of bile pigments)。 在此过程中，少量(10%)胆素原可进入体循环，可通过肾小球滤出，由尿排出， 即为尿胆素原。正常成人每天从尿排出的尿胆素原约0.5-4.0mg，尿胆素原在 空气中被氧化成尿胆素，是尿液中的主要色素，尿
6、胆素原、尿胆素及尿胆红素 临床上称为尿三胆。肾脏也可排泄双葡萄糖醛酸胆红素,但不排泄非结合胆红素。,【胆红素的正常代谢】,正常红细胞的平均寿命约为120天， 血循环中：衰老的红细胞 经单核-巨噬细胞破坏（脾脏、骨髓、肝脏）， 降解为：血红蛋白， 在组织蛋白酶的作用下 形成：血红素和珠蛋白， 在催化酶（微粒体血红素加氧酶）的作用下 转变为：胆绿素， 再经还原酶（胆绿素还原酶） 还原为：胆红素。,正常人每日： 由红细胞破坏生成的血红蛋白约7.5g，（50ml血液中的RBC/日） 生成胆红素4275mol（250mg），（HGB/克36.2mg胆红素） 占总胆红素的80%85%。 另外175513m
7、ol（1030mg）的胆红素 来源于：骨髓 幼稚红细胞的血红蛋白和 肝内 含有亚铁血红素的蛋白质 （如：过氧化氢酶、过氧化物酶及 细胞色素氧化酶与肌红蛋白等）， 这些胆红素称为：旁路胆红素， 约占胆红素的15%20%。 上述形成的胆红素称为： 游离胆红素或非结合胆红素（UCB）=间接反应胆红素 与血清清白蛋白结合而输送， 不溶于水， 不能从肾小球滤出，故尿液中不出现非结合胆红素。,非结合胆红素 通过血循环 运输至肝后， 与清蛋白分离并经Disse间隙 被肝细胞所摄取， 在肝细胞内：和Y、Z两种载体蛋白 结合， 并被运输至 肝细胞光面内质网的微粒体部分， 经葡萄糖醛酸转移酶的催化作用 与葡萄糖醛
8、酸结合， 形成 胆红素葡萄糖醛酸酯或称结合胆红素（CB）=直接反应胆红素 结合胆红素： 为水溶性， 可通过肾小球滤过从尿中排出。,结合胆红素： 从肝细胞经胆管排入肠道后， 在回肠末端及结肠经细菌酶的分解与还原作用， 形成尿胆原（总量为68473mol/L）。 尿胆原： 大部分：从粪便排出，称为粪胆原。 小部分：（约10%20%）经肠道吸收， 通过门静脉血回到肝内， 大部分 再转变为结合胆红素，又随胆汁排入 肠内，形成所谓“胆红素的肠肝循环”。 小部分 经体循环由肾排出体外， 每日不超过6.8mol/L（4mg）。 （肠道尿胆原重吸收增加及肝功能障碍， 可使经肾脏排出的尿胆原增加。） 正常成人每
9、天从尿排出的尿胆原约0.5-4.0mg， 尿胆素原在空气中被氧化成尿胆素，是尿液中的主要色素， 尿胆素原、尿胆素及尿胆红素临床上称为尿三胆。 肾脏也可排泄双葡萄糖醛酸胆红素,但不排泄非结合胆红素。,胆红素形成、代谢和排出途径,胆红素正常代谢,正常情况下： 胆红素进入与离开血循环保持动态的平衡， 故血中胆红素的浓度保持相对恒定， TB=总胆红素： 1.717.1mol/L （0.11mg/dl）， CB=结合胆红素=直接胆红素： 03.42mol/L （00.2mg/dl）， UCB=非结合胆红素=直接胆红素： 1.713.68mol/L （0.10.8mg/dl）。,【分 类】,1.按病因学
10、分类： （1）溶血性黄疸 （2）肝细胞性黄疸 （3）胆汁淤积性黄疸 （旧称阻塞性黄疸或梗阻性黄疸） （4）先天性非溶血性黄疸 以前三类最为多见，第四类较罕见。 2.按胆红素性质分类： （1）以UCB增高为主的黄疸； （2）以CB增高为主的黄疸。,【病因、发生机制和临床表现】,（一）溶血性黄疸,1.病因和发病机制 凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。 （1）先天性溶血性贫血： 如 海洋性贫血、 遗传性球形红细胞增多症； （2）后天性获得性溶血性贫血： 如 自身免疫性溶血性贫血、 新生儿溶血、 不同血型输血后的溶血 以及 蚕豆病、 伯氨喹、 蛇毒、 毒蕈、 阵发性睡眠型血红蛋白尿 等引起的溶血。
11、,一方面： 由于大量红细胞的破坏， 形成大量的非结合胆红素， 超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力。 另一方面： 由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破 坏产物的毒性作用， 削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能， 使：非结合胆红素在血中潴留， 超过正常水平而出现黄疸。,尿胆红素（） 尿胆原（+）,粪（尿）胆原,结合胆红素,网状内皮系统,大量溶血,血红蛋白,刺激造血系统, 网织红细胞5%,血 液 总胆红素其中非结合 胆红素比值80%以上,溶血性黄疸的发病机理,2.临床表现 一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色， 不伴皮肤瘙痒， 其他症状主要为原发病的表现。 急性溶血时： 可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛， 并有不同程度
12、的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油 或茶色）， 严重者可有急性肾功能衰竭； 慢性溶血： 多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。,3.实验室检查 血清TB增加，以UCB为主，CB基本正常。 由于：血中UCB增加， 故：CB形成也代偿性增加， 从胆道排至肠道也增加， 致尿胆原增加，粪胆原随之增加，粪色加深。 肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加。 由于缺氧及毒素作用，肝脏处理增多尿胆原的能力降低，致血中尿胆原增加，并从肾排出， 故尿中尿胆原增加，但无胆红素。 急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。,溶血性黄疸,4实验室检查： TB ，
13、以UBC增加为主，CB基本正常。 由于血中UBC增加，故CB形成也代偿性增加，排至肠道尿胆原 ，粪色加深。 肠道尿胆原 ，重吸收至肝内者也增加，血尿胆原 血尿胆原 ，可从肾排出 尿尿胆原 血胆红素() 急性溶血时，尿HB(+)，隐血试验(+)。贫血. RC ,（二）肝细胞性黄疸,1.病因和发病机制 病因: 各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸发生， 如：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、 钩端螺旋体病、败血症等。 发病机制： 由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功 能降低，因而血中的UCB增加， 而未受损的肝细仍能将部分UCB转变为CB。 CB部分：仍经毛细胆管从胆道排泄， 另一部分：
14、则由于毛细胆管和胆小管因 肝细胞肿胀，炎性细胞浸润受到压迫 或胆栓的阻塞 使胆汁排泄受阻而反流入血循环中， 致血中CB亦增加而出现黄疸。,肝细胞性黄疸的发病机理,尿胆红素(+) 尿胆原(+),血 液 结合胆红素 非结合胆红素,网状内皮系统,红细胞,血红蛋白,非结合胆红素,结合胆红素 (肝细胞坏死),坏死肝细胞对胆红素的 摄取、结合、排泄均有 障碍,粪（ 尿 胆 原,2.临床表现： 皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒， 其他为肝脏原发病变的表现：如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水昏迷等。 3.实验室检查： 血中：CB与UCB均增加， 黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。 尿中
15、：CB定性试验阳性， 而尿胆原可因肝功能障碍而增高。 此外血液生化检查：有不同程度的肝功能损害。,肝细胞性黄疸,4实验室检查： TB ，UBC 、CB 均 尿胆红素(+) 尿尿胆原 肝损,（三）胆汁淤积性黄疸：,1.病因和发病机制： 病因： 肝内阻塞性胆汁淤积 肝内性 胆汁淤积可分为： 肝内胆汁淤积 肝外性。 肝内阻塞性胆汁淤积：见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病 （如华支睾吸虫病）。 肝内胆汁淤积：见于病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、 甲级睾丸酮 和口服避孕药等）、原发性胆汁性 肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。 肝外胆汁淤积：可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫 等阻塞所引起。,梗阻性黄疸的发病机理,尿胆红素阳性, 尿胆原缺如或减少,结合胆红素积聚,胆道系统阻塞水平,网状内皮系统,红细胞,血红蛋白,非结合胆红素,血 液 结合胆红素 非结合胆红素,发病机制： 由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。 此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。 2.临床表现： 皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄 绿色，并有皮肤
