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1、桂枝汤的研究与运用,北京中医药大学东方医院心内科 谢连娣,一、桂枝汤现代药理研究,桂枝汤现代药理研究,桂枝汤仅五味药相承而成，但用于临床使许多慢性疾病，疑难危重证获得卓著疗效，引起现代药学家极大兴趣，从本方中单味药到复方的药理均作了大量分析与研究，综合归纳本方作用有六：,1解热抗炎抗病毒及抑菌； 2改善消化系统功能； 3解痉、镇痛、镇静； 4改善心血管功能； 5抗过敏作用； 6双向调节作用。,桂枝汤类方的双向调节作用是基于营卫不和这特定病机前提及桂枝汤三对药物配伍的科学性。通过调和营卫、畅通血脉、调理脾胃、复建中气的途径，实现五个方面的双向调节作用：,1营卫不和所致体温升高和降低的病理状态；
2、2既能发汗又能止汗； 3对心阳虚所致心率异常调节； 4对心脾阳虚致血压异常； 5对大肠功能失调所致腹泻与便秘。,二、桂枝汤实质探讨,1属何法范围既属辛温解表法（汗法）亦属八法之“和”法。属和法之依据有如下几个方面：,（1）仲景对“和”的阐述：一是作症状描述：“身和”、“腹中和”、“口中和”、“卫气不和”、“胃中不和”。二是作具体治法，有桂枝汤调和营卫、小柴胡汤和解少阳、调胃承气汤的调和胃气，“痰饮者，当以温药和之”等等。,（2）柯琴云：“群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”,（3）蒲辅周云：“和解之法，具有缓和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复
3、。”,三、桂枝汤运用,1仲景本身的应用 （1）中风证（原文1、2、12、13条）； （2）53、54条自汗证； （3）阳明表证（原文234、235条）； （4）太阴表证； （5）妊娠恶阻。,中风证,1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 2、太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。 12、太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 13、太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。,自汗证,53、病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。 54、病人藏无他病，时
4、发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。,阳明表证,234、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 235、阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。,太阴表证,原文276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。,妊娠恶阻 妇人妊娠病脉证并治第二十：师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。,2古代医家运用： 古代医家对桂枝汤无不推崇备至，尤其是唐宋以来，各医派逐渐形成较系统的理论，各派医家都宗以本方理法结合自己的临床经验进行化裁，丰富与发展了本方的理法及应用。,清柯琴谓：“桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总方，凡脉浮弱，汗
5、自出而表不解者，咸得而主之也。”,温病最忌辛温药发汗，但风温、温热、温疫、冬温之初期若有恶风寒者，温病学家吴瑭宗桂枝汤解肌之理，以之导邪外出，使营卫调和，自然得汗而解。故在温病条辨一书中，把本方列为众方之首。,陈氏从叶氏临证指南医案中探讨桂枝汤运用，认为无论风寒、温热及各种杂病，凡是病机上具有卫阳受伤，营气虚寒，或在里的阴阳不和，在外的营卫失调等都可以用本方化裁治疗3。这对掌握运用桂枝汤具有一定的启发性。,4、 现代医家运用：,现代医家仍宗以桂枝法，并继承历代医家对本方运用的经验结合现代临床需要，更加广泛地治疗临床各科的疾病，且有所发展，有所创新，现分述如下：,（1）感冒 普通感冒、流行性感冒
6、及上呼吸道感染等疾病，如属卫外失固，感受外邪致营卫不和者，运用桂枝汤并随证加减治疗，其疗效是显著的。叶氏以桂枝汤加黄芪10克、白芥子10克、法夏6克治疗流感95例。其症状：发热占62%，恶寒52%，流涕63%，头痛52%，伴咳嗽、食欲下降，舌淡红，苔白或黄白，脉浮数。经服上方煎剂，每日1帖2汁；轻者2剂后，症状消失或趋正常，计20例（205%）。重者3剂，计43例（452%）。4剂者27例（285%）。最多服5剂，共5例（58%）。平均3天可复康，疗效达100%。,叶氏不拘于恶寒脉浮为太阳表证的辨证要点，亦不因汗出为桂枝汤治疗太阳中风证最主要依据，仅凭舌淡红，苔白，脉浮数结合发热恶寒，流涕等证
7、，辨为桂枝汤证，而投以桂枝汤加辛温之品，治疗95例流感患者。平均三天内复康，可谓有胆识，有见地，令人敬佩。,（2）自汗症 桂枝汤治疗无外感风寒而因卫虚不固，营阴失守之常自汗或多汗或时发热汗出证，源于论中第53、54条原文。至今临床家一直宗以本方理法，随证加减，疗效甚佳。如魏氏以本方加桑叶治疗一例每夜12时左右，即汗出如洗，枕被尽湿，夜夜如此，证已年余。此外，夜尿时，必觉冷气袭人，皮肤粟起，内则若有热流上冲，旋则头眩欲仆，摇摇不能自持，兼见口苦，声嘶，小便短赤，舌质淡红，脉细微而数，西医诊断为神经官能症。经服上方3 剂，夜汗顿止，续服5剂，虚热上冲，恶风头眩等证悉除5。,常言自汗为阳虚，盗汗为阴
8、虚。魏氏以桂枝汤治疗顽固盗汗证而愈，是知常达变，辨证论治的体现。桂枝汤不但可治中风之汗出，也可治阳虚或气虚之汗证，但阴虚者则非所宜。由是，桂枝汤治疗汗证，不宜以自汗或盗汗之名为据，而必辨阳虚与阴虚为本。,刘氏则以本方加黄芪治疗自汗或多汗证，效果亦满意。初服若效果不显时，则依“复发其汗”及“先其时发汗则愈”原则，以排除营卫间的障碍，而达到止汗的目的。至营卫调和之后，再加黄芪更能发挥黄芪实表作用，防止复发，可谓经验之谈6。陈氏从“汗出偏沮，使人偏枯”理论出发结合本方调和营卫之功，再加益气固表之黄芪15克、边条参12克治疗局限性多汗症（又称节段性多汗证）亦取得奇效7。,（3）低热 低热为内科常见症之
9、一，原因颇多。据林氏对68例低热证的辩证分型有8 种，若属营卫不和型，证见乍寒乍热或恶风寒，汗出，乏力，脉细小等，治宜调和营卫，方用桂枝汤，计5例。4例治愈，1例好转。并举1例，低热4个月，午后发热（374381），暮夜恶寒，出汗，头昏乏力，苔薄白，脉细濡，以本方加煅牡蛎，服药20剂，体温正常，诸证消失8。王氏又以本方加玉竹、牡蛎治疗1例低热（374379）2个月，别无其他不适，舌脉如常，连服6剂，低热即退。作者认为低热与植物神经功能紊乱，尤其是交感神经病理性兴奋有关9。,（4）偏瘫 偏瘫是一侧上下肢体自主运动障碍，多伴口眼口呙斜，为脑血管病变中常见的症候。按中医辨证，多因卫阳失固，营卫俱虚，
10、邪风乘虚而入经络或脏腑致营卫不和，气血瘀滞，亦属桂枝汤证范围。此即素问逆调论：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”武氏以桂枝汤加红花、防风治疗偏瘫24例。治愈15例，显效6例，好转3例。并例举随证加减法：汗多，营阴伤重者，白芍增至3040克。瘀血较重者，减白芍加赤芍。汗出肢冷，脉微，阳虚较重者，加附子。气息低微，脉浮虚者，加黄芪。下肢着地酸软无力者，加全蝎。若因肝阳上亢或五志过极，化火从风，挟痰，挟火上窜巅顶，横窜精髓，堵闭清窍而致突然昏仆，不省人事，目赤气粗，舌红苔厚，脉弦数则忌用10。,（5）糖尿病并发神经痛 本病不但常见而且往往难以治疗，维生素和消炎镇痛药常不见效。日本
11、学者以桂枝汤加白术（桂皮、芍药、生姜、大枣及白术各4份，甘草2份）加水煎提取物，经低温减压干燥后再加赋形制成浸膏，治疗12例糖尿并发神经痛。治疗效果：有效9例（35%），稍有效者3例（25%）。治疗期限，长则2个月，短则2周11。,（6）多发性动脉炎 刘氏认为本病属于中医伏脉范围，其病机为脉络受阻，气血运行不畅。采用桂枝汤治疗多发性动脉炎21例。病程最长2年半（5例），最短3个月（4例），平均为4个月。属于头臂动脉型6例，胸腹主动脉型5例，肾动脉型6例，混合型4例。伴有风湿性关节炎2例，肺结核2例，冠心病和糖尿病各1例。疗程3个月，在治疗中，除加用维生素E ，每次20毫克，每日3 次口服，均未
12、采用其他药物治疗。结果：显效者11例，好转者7例，无效及中断治疗者3例，总率为857%12。,（7）产后高热 妇人产后易气血骤虚，贼风乘虚导致营卫不和，证见发热恶寒，汗出头痛，精神不振，乏力少气，胃纳不振，欲吐，舌淡润，苔薄白，脉缓或沉弱等，予桂枝汤，颇有效果。董氏以桂枝汤加当归、防风、羌活治疗产后2 个月发热伴汗出，身痛乏力，舌淡脉缓。辨证为气血不足，营卫失调。经服上方2剂而愈13。张氏以本方加红参10克。白薇10克，青蒿6克治疗各1例产后及剖腹产后，因气血虚损，风邪乘袭致高热（394401），头痛，恶寒汗出，舌淡苔白，脉浮数。经服上方2剂，体温降至正常，诸症悉除（14）。,（8）宫外孕术后
13、高热 张氏以桂枝汤加红参10克、当归炭10克、荆芥炭5克治疗1例宫外孕术后，热势鸱张（41）伴啬啬恶寒，淅淅恶风，汗出口不渴，下红，苔薄，脉浮大无力而数。辨为气血大伤，营卫失调。经服上方2例而愈14。由是气血虚损，营卫不和，因产后或流产或人流及手术产后损伤气血所致，以恶风寒、汗出、发热为特征，均可运用桂枝汤随证加减，每每收到异病同治之效。如见夜间发热，口燥，大便干燥，舌红嫩，无苔，脉细数为阴虚发热，桂枝汤又当忌用。,(9) 男生殖系统疾病 睾丸疼痛为外科男性系统常见病之一。睾丸疼痛可因炎证、非炎症及外伤所致。按中医辨证如属寒凝经脉，营卫不利，用桂枝汤治疗亦可获良效。如周氏以桂枝汤加川楝子、贯众
14、、黄芪治疗睾丸疼痛20例，疼痛症状均消失。治疗时间最短6天，最长32天。随访16例，长者2年，未见复发。20例中，因急性睾丸炎者11例，慢性副睾丸炎1例，精索静脉曲张2例，睾丸鞘膜积液1例；外伤2例。作者例举随证加减法：睾丸痛甚加橘核、延胡。阴囊红肿疼痛而热，皮肤紧张光亮者，重用贯众，加龙胆草、木通、苍术。外伤引起或局部有瘀斑或精索静脉曲张，加桃仁、红花、木香。兼乏力加党参15。,（10） 五官科疾病 变态反应性鼻炎是五官科常见病，属中医“鼽嚏”范围，鼻为肺窍，肺气通于鼻，肺主皮毛，故不论邪气从口鼻还是皮毛而入，皆可发病。来氏认为本病多因感受风寒或风热，有虚实之分，虚证因肺虚卫气失调，卫外不足
15、，贼风乘虚而入所致。以桂枝汤加葶苈子15克、蝉蜕10克（后二味药研末用汤药冲服）治疗20例过敏鼻炎。除2例结果不明外，18例均治愈，有4例复发后，用之仍有效。服药最少2剂，最多14剂。文中还例举各种加减法：气虚者，加黄芪、党参、白术补气固卫。鼻流稠涕，色黄者，加黄柏、黄芩以清热泻火。头痛鼻塞者，加蒿本、川芎、白芷、僵蚕、辛夷花、苍耳子以祛风、通窍、除湿、止痛。鼻流清水，难以休止者，加五味子、乌梅、诃子发收敛止痛16。,（12） 冻疮 冻疮为皮肤科常见病之一，好发于冬春季节，反复发作，难愈。黄氏以桂枝汤原方再加赤芍等15克、黄酒50毫升（后入）治疗43例冻疮。每剂药煮3次，前2次的药液内服，第3
16、次药液洗患处。经用药510剂，结果全部治愈。并例举加减法：寒重局部痒痛甚者，加麻黄、细辛。气虚神疲乏力者，加生黄芪。阳虚畏寒者，加附子、细辛，并重用桂枝。局部紫黯者，加丹参、红花19。,按：桂枝汤为伤寒论开宗明义第一方，历代医家对其研究从未间断过，其临床运用已经远远超出论中所述。从常见病到疑难杂症，从个案到大中样本的临床病例观察，不但获得卓著疗效，而且证实该方配伍的科学性、严谨性。故柯琴称桂枝汤为“群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。,曹氏不拘于三伏之天，亦不泥于南北之地，以盛暑迫人，进食冷饮，感受风寒之因，凭恶寒发热，汗出，腹痛下利，脉不沉而浮之特征，辨为表里同病，以表证为主的太阴表证，最宜桂枝汤。称“桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方”。可见曹氏深研伤寒论，运用经方贵在识证与变通。今人授之为近代经方大家，确名不虚传。其著值得一读，其经验值得效仿。,太阳中风桂枝汤，百般风邪效为强。
