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1、韶关市中医院病历姓名 科室 针推 病床 住 院 号 入 院 记 录姓名： XXX 职业：XXX性别：男 入院时间：XXXX年X月X日10:30 年龄：X岁 记录时间：XXXX年X月X日10:30 民族：汉 发病节气：立春前5天婚况：已婚 病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较
2、前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。 婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。家族史：无家族遗传病史。体 格 检 查T：36.5C P：90次/分
3、 R：20次/分 BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出，（舌质紫红，苔薄白，脉弦缓/舌红，可见点刺，苔黄腻，脉浮数/舌淡胖，苔白腻，脉弦或滑/舌质淡，苔白，脉弦细。）专科情况：头颅大小形态正常，口角向（左/右）歪斜，鼻唇沟变浅，（右侧/左侧）面肌瘫痪，肌力减退，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，额纹变浅，（右耳/左耳）无压痛，有耳鸣，未引出病理征。辅助检查：无入院诊断：中医诊断：面瘫 风寒袭络 风热袭络 风痰阻络 气虚血瘀西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎 主治医师：陈来雄 科主任：欧阳兆龙 3
