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1、血管内超声(IVUS) 光学相干断层扫描成像(OCT),宁安市人民医院 心内科 王锋顺,透视冠脉的第三只眼,IVUS/OCT声与光的抉择,斑块性质和稳定性判断,隐藏在病变深处的秘密,IVUS/OCT的四步测量法,指导PCI及支架随访,冠脉造影虽被认为是评估冠状动脉疾病的“金标准“，但仍存在一定的局限性。因此，我们需要“第三只眼”（IVUS/OCT）去透视冠状动脉，了解冠脉腔内情况，评估其生理学特点，从而选择更合理的治疗策略。,一、透视冠脉的“第三只眼”,1、冠脉造影：三大局限,“金标准” 的局限性,3,1,2,功能判定的局限 无法对狭窄进行功能学判定,观察维度的局限 二维图像观察三维结构 存在
2、死角和遗漏 左主干开口和分叉处,管壁信息的局限 造影只显示管腔轮廓 冠脉病变发生于管壁,病例1：可见左前降支（LAD）中段存在80%90%的狭窄，结合患者的症状植入3.030mm支架，并给予810个压力进行扩张。支架置入后，患者出现严重的冠脉破裂和穿孔，最后只能行外科手术治疗。,2、“第三只眼“：一目了然,冠脉病例2：患者男性，62岁，胸部疼痛15年，无糖尿病、高血压，吸烟史20年。 图A可见LAD一处程度为70%80%、相对固定的狭窄。这样的病变你会着急放支架吗？,OTC测得狭窄段管腔面积为2.74mm2，正常参考段约9mm2，狭窄程度70%（如图B、图C）。,IVUS图像显示管腔规则，管壁
3、无任何沉积斑块。但在狭窄段管壁之外，可见一半月形的低回声，即“半月征“，提示存在心肌桥（图D）。当心脏收缩时冠脉受压出现“狭窄“。测FFR值为0.82（图E），提示未存在缺血，最后选择了保守治疗。 病例1术后证实，患者的严重狭窄实为心肌桥所致。由此可见，腔内诊断能让我们更好地看清和了解冠脉病变，从而做出更准确的治疗决策。,病例3：NSTEMI患者，冠造发现LAD和RCA均存在约80%的狭窄（图A、D）。多支病变，谁是罪犯血管？ 经OCT检查发现，LAD虽然管腔狭窄，但为稳定性斑块，而RCA狭窄程度较LAD轻，但为易损斑块，且有斑块破裂及小血栓形成。由此可判定罪犯血管为RCA。,综合上述的3个病
4、例，你会发现，IVUS/OCT，你可能不依赖他，但有时你一定会需要他。,3、FFR：功能学评价的“金标准“,血流储备分数（FFR）被定义为狭窄存在和正常时心肌最大血流量（ QS ，QN ）的比值。 当使用药物（如腺苷、ATP等）诱发最大充血状态时，微循环阻力降到最低，FFR冠脉狭窄远端压力(Pd)/主动脉根部压力(Pa)。,冠脉血流储备分数检测仪,3、FFR：功能学评价的“金标准“,应根据患者的症状和术者经验，综合判断选择药物治疗、PCI或CABG。,0 0.75 0.8 1.0,significant,NOT significant,3、合理应用“第三只眼“,4、知识点总结,1.冠状动脉“第
5、三只眼“可弥补冠脉造影的缺陷。 2.IVUS和OCT可以提供管壁信息。 3.FFR可对狭窄病变进行功能学判定，以协助临床决策。,透视冠脉的第三只眼,IVUS/OCT声与光的抉择,斑块性质和稳定性判断,隐藏在病变深处的秘密,IVUS/OCT的四步测量法,指导PCI及支架随访,1、声与光的区别,OCT需要清除血管内的红细胞，操作相对较为复杂。,OCT回撤速度较IVUS快。,光波传播速度比声波快，故OCT的分辨率是IVUS的10倍，图像更清晰。,光波对组织的穿透性比声波差，故OCT对病变的评判仅局限于内膜。,01 分辨率,03 回撤速度,02 穿透性,04 操作难易,作用机理 IVUS:声反射 OC
6、T:光干涉,基于成像原理和特点，其临床使用适应证方面各有侧重。,IVUS/OCT的使用选择,2、冠脉病变的发展过程,冠脉疾病发生于冠脉管壁上，在学看IVUS/OCT之前，必须了解有关冠脉病变的整个发展过程。,正常冠状动脉管腔结构,结缔组织组成， 血管的外界。,内皮细胞组成， 薄，斑块所在。,平滑肌细胞组成， 阅片的关键层。,正常管腔的三层结构,斑块破裂,炎症因子斑块不稳定斑块破裂急性心梗。,内膜增厚,易患因素中膜平滑肌细胞内膜成纤维细胞胶原纤维沉内膜增厚。,斑块形成,胶原纤维和脂质逐渐增多管腔狭窄斑块形成正性重构。,脂质沉积,内膜增厚脂质沉积脂质沉积称为脂纹；是可逆阶段。,3、IVUS、OCT
7、的临床应用,确定最小管腔面积及PCI治疗的部位；,确定斑块性质（脂质、纤维、钙化、混合）,判断斑块是否稳定；,识别是否存在血栓（白色、红色）；,观察有无夹层、血肿；,测量参考血管段，确定支架的直径、长度。,PCI术前,1,2,3,4,5,6,3、IVUS、OCT的临床应用,指导生物可降解支架的置入。,指导支架的置入（尤其是左主干、分叉病变）；,判断支架是否充分扩张、贴壁是否良好；,评估病变覆盖情况；,观察支架不良结果（如血肿、夹层）；,PCI术中,1,2,3,4,5,3、IVUS、OCT的临床应用,判断支架内膜增生情况；,评估支架内血栓、再狭窄及其机制；,判断病变转归。,PCI术后,1,2,3
8、,1.冠脉病变发展的5个过程：正常血管内膜增厚脂质沉积动脉斑块形成斑块破裂。 2.正常管腔的3层结构：内膜、中膜、外膜。内膜是斑块沉积的所在之处；中膜是定位的关键层，阅片时先找中膜；外膜是血管的边界。 3.IVUS与OCT的5大不同：作用机理不同、穿透力不同、分辨率不同、回撤速度不同、操作难度不同。,4、知识点总结,透视冠脉的第三只眼,IVUS/OCT声与光的抉择,斑块性质和稳定性判断,隐藏在病变深处的秘密,IVUS/OCT的四步测量法,指导PCI及支架随访,几个概念,1.软斑块和硬斑块（IVUS） 软斑块是指脂质斑块，呈低回声；硬斑块包括钙化斑块（呈高回声）、纤维斑块（呈较高的致密回声）。
9、2.背散射（OCT） 光波离开组织，返回导管的反射称为背散射，高的背散射，OCT显示为亮的像素；低的背散射，显示为暗的像素。 3.衰减（OCT） 光波通过组织后强度的减弱称为衰减，当光不能通过组织深处时，定义为强衰减,OCT显示为暗色的区域；而光能通过组织深处，并能透视深层组织，则定义为弱衰减，OCT显示为相对亮色的区域。,正常管腔,中膜,内膜,外膜,中膜,内皮细胞和内弹力膜组成，斑块沉积于此，回声较强；,致密的结缔组织组成，血管边界， 为亮色的区域。,最内层、薄的亮色区域；,最外层的亮色区域。,平滑肌细胞组成，为暗色的、低回声、环形区域；,中间的暗色环形区域；,内膜,外膜,IVUS OCT,
10、内膜,中膜,外膜,外膜,中膜,内膜,OCT的穿透性差，一般不用于观察腔外结构。,IVUS可看到管壁外的其他结构（分支、静脉、心包及心包下的脂肪。,IVUS/OCT正常管管腔比较,内膜,中膜,外膜,外膜,中膜,内膜,四步看图法,先找中膜,IVUS和OCT图像上外膜与周围组织分界不清，识别中膜是阅片关键步骤。,内膜是斑块沉积之处，仔细分辨内膜是否增厚、是否存在斑块，判断斑块的性质和稳定性。,观察管腔是否规则、是否存在管腔狭窄、是否存在血栓形成等。,包括测量病变长度、评价斑块负荷、计算狭窄程度等。,往里看内膜,评价管腔内部,测量,斑块性质的判断,第一步：找中膜,第二步：往里看内膜,环形的暗色区域；.
11、,均质、高回声，偏心斑块,第一步：找中膜,第二步：往里看内膜,环形的暗色区域；,信号均匀的、亮色的斑块,纤维组织具有高回声、易透光、反射较强、衰减较弱的特点；在IVUS上表现为均质、高回声、向心/偏心生长；OCT上则表现为信号均匀、强背散射、弱衰减。,IVUS,OCT,纤维斑块,斑块性质的判断,回声密度较强；高亮白色、声影衰减。,据管腔分布范围，分为90，180，270，360钙化。,低背光散射（信号弱，黑色）、低衰减、不均质、边缘锐利。,钙化斑块,IVUS OCT,钙化180时，置入支架前需给予球囊扩张或旋磨，否则易导致支架膨胀不良。,斑块性质的判断,低回声的黑色区域；形成脂池，可见声波明显
12、衰减的黑色区域，但中膜依然可看清,边缘模糊、表面强背散射、深部强衰减，中膜不可见。,脂质斑块,脂质斑块含有液体成分，而液体不易透光。,IVUS OCT,斑块性质的判断,不均质的暗色区域为脂质斑块，高亮白色、声影衰减区域为钙化斑块。,可见纤维斑块、脂质斑块，在脂质含量丰富的区域，中膜已不可见。,混合斑块,IVUS OCT,混合性斑块由纤维斑块、脂质斑块和钙化斑块混合而成，图像表现为不均质、不规则的特点。,斑块性质的判断,较大的脂质池，薄纤维帽（65m），大量巨噬细胞浸润。,不稳定斑块包括：易损斑块、斑块破裂、溃疡、出血等。,易损斑块,易损斑块破裂或是表层侵蚀及继发血栓形成是大多数ACS发生的主要
13、病理生理机制。,不稳定斑块,IVUS OCT,知识点总结,1.四步看图法：先找中膜往里看内膜评判管腔内部测量。 2.斑块特点 3.不稳定斑块：易损斑块，斑块出现破裂、出血。,透视冠脉的第三只眼,IVUS/OCT声与光的抉择,斑块性质和稳定性判断,隐藏在病变深处的秘密,IVUS/OCT的四步测量法,指导PCI及支架随访,低回声，与斑块分离； 随心脏收缩周期而浮动； 超急性期回声均一，时间延长回声不均。,IVUS,IVUS判断血栓的特异性和敏感性不高，必须结合临床其他资料综合分析。,1、血栓的表现,1.红血栓 突出管腔、与管壁不连贯、形状不规则； 呈强背散射，表面高信号，后方为低或无信号区域，呈放
14、射状阴影的团块。,OCT,2.白色血栓 突出管腔、外形不规则、均质的、高或正常信号区域。白色血栓的背散射较红血栓弱，且后方区域的信号无明显衰减。右图为钙化结节导致的血栓。,OCT,3.混合血栓 OCT图像表现为突出管腔、外形不规则、不均匀的、伴不同程度信号衰减的团块。,原发血管血栓 支架内血栓,红色血栓 白色血栓,新鲜血栓 机化血栓,血栓分类,根据发生部位,根据血栓性质,根据发生时间,OCT判断血栓的能力优于IVUS，但在识别机化血栓和陈旧血栓的能力上，即使是OCT也难以与斑块相鉴别，必须通过患者的临床资料综合判断。,29岁女性，2周前突发心前区疼痛； 3个月前生产一胎，患者父亲患冠心病； B
15、P 110/70mmHg，TnI（+）；ECG：V2V3导联ST段压低。,Case1,发病后第二天造影 二周后造影,2、血肿及夹层的表现,图A血管外侧一黑色区域，半月征，提示肌桥； 图B低回声、不均质的弧形区域，提示脂质性斑块； 图C虚拟组织学，病变区域呈绿色，提示纤维性斑块。,IVUS,图A远段管腔规则，且内膜层光滑、未见斑块； 图B近段低背散射、弱衰减、边缘清晰且规整的区域； 可排除纤维性斑块、脂质性斑块和钙化性斑块。,OCT,诊断为产后自发性血肿，产生机理是在某激素等因素的刺激下，中膜层血管发生破裂，形成血肿，血肿增大可压迫管腔，血肿破裂即形成自发性夹层，多见于年轻女性。,图A患者行冠脉造影在LAD上可见一突出管腔之外的瘤样结构，如下图箭头所示,Case2,图A混合型斑块； 图B出现囊腔，腔内有血液汇集，中膜界限较完整；图C血液汇集于中膜和破裂的内膜片之间； 因此，判断为斑块破裂所致的夹层。,IVUS,图A、示远端管腔严重狭窄，脂质性斑块； 图C、D示内膜片下有
