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1、第十二节 绝经前后诸证,首都医科大学附属北京中医医院 许 昕 2012年11月6日,绝经期： 绝经 1年 40岁 50岁 60岁 绝经过渡早期 绝经+绝经过渡晚期,一、概 念,一、概 念,1.定义 妇女在绝经前后，围绕着月经紊乱和绝经出现明显不适证候，称为“经断前后诸证”或“绝经前后诸证”。 1.1绝经前后时间概念； 1.2月经紊乱和/或绝经； 1.3明显不适证候；,一、概 念,2.发病情况 2.1西医学概念 本病是由于妇女在绝经期卵巢（性腺）功能衰退，雌激素水平骤然减少所致的一系列植物神经系统、心血管系统、生殖泌尿系统、代谢系统等等的功能减退或紊乱；以特证性症状和躯体、精神心理改变为主要表现
2、。,一、概 念,2.发病情况 2.2简要流行病学资料 发病于4555岁的中年妇女；以单一症状统计其发生率约65%90%。临床表现轻重不一，轻者不需药物治疗或干预，重者不能胜任日常工作，严重影响生活质量，约占10%15%。发病时间长短各异，短者为时数月，长者连续数年，甚至迁延10年以上，危害妇女的身心健康和生命质量。,一、概 念,2.发病情况 2.3发病影响因素 发病与绝经和年龄增长直接相关； 发病与种族、社会背景等相关； 与受教育程度、地区文化差异及生活水平有关； 疾病时间长短、症状轻重与性生活质量相关。,一、概 念,3.经典沿革 中医古籍中无“更年期综合征”的病名记载；相关描述散见于“年老血
3、崩”、“脏燥”、“郁证”、“百合病”等病证中。 素问上古天真论：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。地道不通，故形坏而无子也。” 1964年著名中医专家卓雨农首先提出“绝经前后诸证”的病名，同年成都中医学院主编中医妇科学（第二版本科教材）将“经断前后诸证”列入教材。,二、发病机制,二、发病机制,中医发病机制： 肾虚是绝经综合征发病的生物基础 肝郁是绝经综合征发病的促发酶剂 阴阳失调是绝经综合征的病理特征 脾运不健是绝经综合征预后的不利因素,二、病因病机,“七七”肾虚肾阴阳失调影响心肝脾肺等脏腑功能失调气血失和；阴阳失调病理状态。 其发生发展及预后与体质、气候、外邪、情志及治疗时机、药物等密切相关
4、。,二、病因病机,肾阴亏虚,水不涵木、肝阳上亢,水不济火、心火独亢,精血匮乏、不荣于脑,二、病因病机,肾阳虚弱,命门火衰失于温煦,水湿不化，湿聚成痰,阳虚日久，肾虚血瘀,二、病因病机,肾阴阳俱虚 先天肾精产生肾气，蕴藏元阴、元阳，故肾气本为一体；肾虚则可致阴损及阳、或阳损及阴，最终使真阴真阳俱不足，机体之滋养、温煦、激发、推动等正常生理活动减弱或失常，致诸证丛生。,三、诊断,1.病史 4555 岁的妇女，月经紊乱或停闭，伴随一系列不适症状；或有手术、外伤、疾病（药物）、放疗等造成卵巢功能衰竭的病史。 2.临床表现 烘热汗出、面红潮热、心悸失眠、头晕耳鸣、腰背酸楚、情志不宁、烦躁易怒或抑郁不舒、
5、面浮肢肿、皮肤异常感觉等。,三、诊断,3.检查 3.1卵巢储备功能下降：FSH1015mIU/L；卵巢功能衰竭：FSH40mIU/L；E220pg/ml（ 或 150pmol/L）。应综合分析血清激素检查结果以评估内分泌状态预防更年期功血。 3.2其他检查 BBT、B超（子宫内膜厚度、卵泡；甲状腺素；血脂、血糖、血压等）TCT等。,三、诊断,4.各种测评量表 Kupperman Index（简称KI） Green量表 更年期综合征生存质量量表（Menopause Specific Quality of Life，简称MENQOL）、 绝经评定量表（Menopause Rating Scale，
6、简称MRS）,四、鉴别诊断,1.内科病（眩晕、心悸、水肿） 本病症状表现可与某些内科病如眩晕、心悸、水肿等相类似，临证时应注意鉴别；检查心电图、测量血压、化验肝肾功能。 2.癥瘕 经断前后的年龄有特定时期，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或五色带下，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应注意鉴别诊断，必要时行宫颈细胞学检查、B超/MRI、诊断性分段诊刮术等，明确诊断。,四、鉴别诊断,原发性高血压病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 子宫内膜癌 宫颈癌、卵巢癌 其他疾病,五、更年期综合征的临床表现,月经改变：,月经频发（可伴有经期延长）； 月经稀发； 不规则子宫出血（崩漏）； 闭经。,血
7、管舒缩症状：,（1）潮热汗出（或盗汗）； （2）自主神经系统功能不稳定：眩晕、心悸、失眠、皮肤感觉异常等。,神经精神症状：,情绪症状：出现激动易怒、焦虑、多疑或恐惧、情绪低落、自信心降低、不能自我控制情绪等症状。 记忆改变：常见记忆力减退、注意力不集中；较常见睡眠障碍（失眠健忘）。 轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）。,泌尿生殖道症状：,泌尿生殖器官萎缩症状：外阴、阴道干涩，伴瘙痒，性交困难或疼痛； 脏器脱垂症状：子宫脱垂，膀胱、直肠膨出，张力性尿失禁（占40%）； 反复泌尿系感染或老年性阴道炎：尿频尿急，带下增多、脓样有味。,代谢异常：,总胆固醇、
8、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低； 血脂代谢异常导致体内脂肪堆积、体重增加、形体肥胖； 血糖、血压波动或异常。,心血管疾病：,血压波动或升高； 心悸或心律不齐、心率加快； 冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率增加。,骨质疏松症：,绝经后骨质疏松症 临床表现： 骨痛； 局部压痛或叩击痛； 驼背或身材变矮； 骨折。,其他症状（退化衰老）：,皮肤、毛发、体形、乳房等改变； 情绪障碍常见抑郁状态、焦虑状态； 睡眠障碍、认知障碍。,六、中医药辨证治疗,1.证型研究 2.证候要素研究 3.辨证治疗： （1）肝肾阴虚证； （2）肾虚肝郁证； （3）心肾不交证； （4）阴阳两虚证。,六、中
9、医药辨证治疗,1.肾阴虚 主要证候 绝经前后，月经紊乱，月经提前量少或量多，或崩或漏，经色鲜红；晕眩耳鸣，头部面颊阵发性烘热汗出，五心烦热，腰膝酸痛，足跟疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄，情志不宁；舌红少苔；脉细数。 治法 滋养肾阴，佐以潜阳。 方药 左归丸（景岳全书）合二至丸（医方集解）加制首乌、续断。,六、中医药辨证治疗,2.肾阳虚 主要证候 经断前后，经行量多，经色淡黯，或崩中漏下；精神萎靡，面色晦黯，腰背冷痛，小便清长，夜尿频多，或面浮肢肿；舌淡黯或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。 治法 温肾扶阳。 方药 右归丸（右归丸）加减。 附子 肉桂 熟地黄 山药 山萸肉 枸杞 菟丝子
10、 鹿角胶 当归 杜仲,六、中医药辨证治疗,3.肾阴阳俱虚证 主要证候 经断前后，月经紊乱，量少或多；乍寒乍热，烘热汗出，头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛；舌淡，苔薄，脉沉弱。 治法 阴阳双补。 方药 二仙汤（中医方剂临床手册）合二至丸加菟丝子、何首乌、龙骨、牡蛎。 仙茅 淫羊藿 巴戟天 当归 盐知母 盐黄柏,七、转归与预后,1.更年期功血与子宫内膜癌变 2.高血压、冠心病、高脂血症 3.更年期抑郁症 4.绝经后骨质疏松症 5.老年性痴呆 平稳度过更年期，享有幸福万年。,八、预防与调摄,1.定期体检、防癌普查、针对个体病证进行相应检查、发现问题及时就医。 2.生活起居调摄 生活起居规律，睡眠充足，劳逸结
11、合，维持适度性生活。 3.精神情志调摄 保持心情舒畅，心态平和；避免、释放、化解、调整各种不良情绪。 4.饮食药膳调摄 适宜低脂、低糖、低盐饮食，注意摄入高质蛋白质和维生素、矿物质，适当摄入奶制品、豆制品，避免兴阳助热、辛辣刺激性食物、药物、保健品。 5.坚持适当运动 运动选择适合个人兴趣，适量、适度锻炼身体，持之以恒。,临床病案举例,病例1： 王某 女 50岁 干部 已婚； 2007年3月19日初诊。 主诉：月经稀发，伴潮热汗出、关节疼痛1年。 现病史：患者最近1年来月经稀发后错，末次月经2007年2月；每日潮热汗出，曾连续服用中成药“坤宝丸”，症状一度减轻，但继续服用感觉效果不明显，潮热汗
12、出逐渐加重，情绪不稳定，要求服用汤剂治疗。 现在症：潮热汗出，心烦气短，胁下胀满，手指关节、肌肉酸痛，二便调，无带下，夜眠多梦，饮食如常；舌质嫩、色淡暗、苔白，脉细滑、尺无力。,临床病案举例,相关检查：2007年2月27日化验血清激素：E217.0pg/ml， FSH52.1mIU/ml，LH40.67mIU/ml，PRGE0.91ng/ml， PRL7.68ng/ml，TSTO25.60ng/dl。 初步诊断：更年期综合征。 辨证：脾肾两虚，痰郁血瘀，心肾不交。 立法：健脾化痰，补肾活血。,临床病案举例,方药：自拟方 生牡蛎30g 浮小麦30g 厚朴10g 茯苓20g 炒白术15g 冬瓜皮3
13、0g 川断30g 杜仲15g 清半夏10g 太子参30g 枳壳10g 川楝子6g 山萸肉10g 赤白芍各15g 桃仁10g 坤草10g 加减：心烦、失眠、口干，加生龙骨30g、首乌藤30g、 川连3g、炙草6g。,临床病案举例,病例2： 李某 女 40岁 家庭主妇 已婚； 2011年3月6日初诊。 主诉：月经先期26年，欲怀二胎。确诊POF10个月。 病史：患者14岁初潮，月经5/25天，血量中，痛经（-）。24岁结婚，G2P1，2000年药流，2004年顺产。2010年6月起因情绪紧张发生月经后错，伴有潮热汗出、阴道干涩、情绪波动。2010年8月北医三院诊断为“卵巢早衰”。 刻下症：pmp2
14、011年1月28日，lmp2月23日。带下少、色微黄、无异味及外阴瘙痒，无腰酸腹痛，无乳胀，口微渴，面色晦暗，偶有潮热汗出，无盗汗，心烦易怒，易惊恐，饮食睡眠如常，大便日1次、成形稍粘，小便调；舌暗、苔白，左脉弦、右脉沉细。,临床病案举例,血清激素：促卵泡生成素82.80mIU/mL，黄体生成素40.10mIU/L，雌二醇107.00pmol/mL，孕酮1.95nmol/L，睾酮0.69pmol/L； 初步诊断：月经先期（卵巢早衰）。 辨证：肾气不足，肝郁内热。 治法：补肾益气，疏肝清热。,临床病案举例,方药：自拟方如下。 生石膏30g 浮小麦30g 枳壳10g 炙甘草5g 绿萼梅10g 生龙牡各30g 川断30g 桑寄生30g 杜仲炭15g 合欢皮10g 远志5g 茯苓15g 随访：2011年10月12日 患者妊娠22+3周（5个月余），电话联系时自述胎儿发育正常，本人一切感觉良好，已在北医三院建立产前围产保健档案。,谢谢！,
