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1、沟槽回填报验申请表工程名称：满于西线国防公路大修项目（二期） 编号：J1-001致：达华工程管理（集团）有限公司（监理单位）我单位已完成了 雨水管道沟槽回填Y25Y38 （K5+508K6+040） 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 沟槽(基坑)土方回填检验批质量检验记录 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑)回填检验批质量检验记录 表B.0.1 编号：010003工程名称满于西线国防公路大修项目（二期）分部工程名称沟槽(基坑)回填分项工程名称施工单位河北建设集团股份有限公司专业工长李俊生项目经理王文剑分包单位分
2、包项目经理施工班组长工程数量532米验收部位Y25Y38 （K5+508K6+040）项目技术负责人刘占启交方班组接方班组检查日期年 月 日检查项目序号检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值范 围点 数12345678910应 测点 数合 格点 数合格率（%）主控项目1回填材料材料应符合设计要求1000 m21次2组检测报告编号：合格2观测沟槽沟槽不得带水回填,回填应密实检查施工记录 合格3管道变形柔性管道变形率不得超过设计或规范规定试验段每50 m3正常作业段每100 m34压实度符合设计与规范要求两井之间或1000m2每层、每侧1组检验
3、批主控项目计数表合格一般项目1高 程回填应达到设计高程，表面应平整10m1检验批一般项目计数表合格2管道及附属构筑物回填时管道及附属构物无损伤、沉降、位移观察、或用水准仪测量平 均 合 格 率 (%)施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。G1-1-2检验批一般项目计数检验记录表GB 50268-2008工程名称满于西线国防公路大修项目（二期）施工单位河北建设集团股份有限公司单位工程名 称雨水管道工程分部工程名 称沟槽(基坑)回填分项工程名 称第一步回填土验收部位Y1Y13 （K4+508K5+008）工程数量500米项目经理王文剑技 术负责人制表人施 工负责人质 量检验员交方班组接方班组检验日期检 查 项 目质量要求、检验依据或允许偏差（mm）实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %一般项目平均合格率（%）记录人： 年 月 日
