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附件一特种设备检验检测人员考试与证书申请表申请编号： 档案号： 申请日期：申请类别取证考试审核换证考试换证取证补考换证补考证书申请(一寸、免冠、正面、白底彩色照片)申请人姓名性 别身份证件类型证件编号学 历专 业技术职称工作年限年移动电话通信地址固定电话电子邮箱邮政编码传真电话所 在 地省 市 区(县) 街道(乡) 小区(村、路、巷) 楼 号申请种类与项目、级别种类（注2）项目名称项目代号级 别备注已持证项目序号项目代号级 别限定范围证书有效期123申请人声明与委托事项及签署 本人声明以上填写信息及所提交的资料均真实、有效，并承诺对填写的内容负责； 同意委托考试机构办理证书申请事宜。 申请人签字： 申请日期：考试机构意见我机构申明：受申请人委托所提交的申请书和相关见证材料符合特种设备检验检测人员有关考核规则的有关规定，同意该申请人参加考试(换证)。考试成绩（换证结果）：合格 不合格 考试机构：(盖章) 审查日期： 年 月 日 注1：本申请表，申请人在网上申请时自动生成；如填报纸质申请时，请按照相应的考核规则规定的人员种类、持证项目填写。注2：种类分为检验人员、无损检测人员、水(介)质处理检测人员和型式试验人员等。注3：工作年限是指特种设备相关的检验检测、管理工作的年限。2
