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1、抗菌药物4核心条款2一般条款专项4.5.2.3【】1有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。4定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。4.6.5.1【】1根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2对相关人员进行培训。3相关人员知晓并执行上述制度与规范。【】1类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。2主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。4.15.5.1【】1药事管理组
2、织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2召开抗菌药物管理小组会议4次/年。3有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。4.15.5.2【】1有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。4.15.5.3【】1手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），做好感染预防控制工
3、作。2有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。4.15.5.4【】1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。1、查看文字资料和记录：（1）抗菌药物管理工作组会议记录。（4.15.5.1）（2）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门诊处方、100份急诊处方和3
4、0份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。（4.15.5.1）（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。（4.15.5.1）（4）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。（4.5.2.3）（5）当年度医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。（4.15.5.1）（6）呼吸科医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。（4.15.5.2）（7）检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。（4.15.5.2）（8）“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况（
5、4.15.5.2）（9）对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。（4.15.5.3）（10）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。（4.15.5.4）（11）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。（4.15.5.4）（12）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。2、现场访谈及考核：（见考核表格）（1）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。（2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。（3）手术室落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），进行感染预
6、防控制工作的情况。（4）抽查近半年类切口（手术时间2小时）手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率。（5）抽查外科手术患者运行病历2份，考查其围术期预防感染的规范管理情况。（6）抗菌药物使用指标临床科室没有分解到每位医师，科室主任管理不到位？（省卫计委）（7）抗菌药物一类切口预防用药、DDD值、送检率、（使用率）未达标？（省卫计委）（8）对抗菌药物使用相关要求、相关制度了解不够？（省卫计委）（9）科主任对科室对抗菌药物使用情况及药占比、DDD，一类切口预防用药比例目标值了解不够，对抗菌药物使用指征掌握不够，对其分级管理落实不够？（省卫计委）（10）手术科室术前预防使用抗菌药物在科室使用，无法
7、做到术前30分种使用？（省卫计委）（11）医院实行抗菌药物分级管理制度吗？如何监控、分析和评审评价抗菌药物使用情况？答：实行分级管理制度；每月都实行监控、分析等。见质控月报。3.系统追踪及个案追踪法3.1住院患者抗菌药物微生物标本送检个案追踪路线图【起点】先到检验科，找微生物标本报告单，针对其结果对患者抗菌药物使用情况进行逆向追踪微生物标本追踪图检验科微生物查看检验单 反向追查到患者所住院临床科室 查看患者病历、医嘱情况 同时进行评价医师使用抗菌药物合理性 经管医师 进行抗菌药物表格核对、计分、分析整改3.2抗菌药物分级管理：抗菌药物分级管理追踪图查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物 抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例 查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况 追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况 追查会诊记录中是否确定使用该药物 查看病程记录中是否有明确用药依据与分析追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。
