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1、急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊断,急性心肌梗死心电图诊断标准,传统的“32”模式 新诊断标准“1+1”模式,传统诊断标准“32”模式,缺血性胸痛病史； 心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）； 血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。 以上3条标准中符合两条时，AMI诊断成立。,新诊断标准“1+1”模式,第一个“1”指典型的标记物（TnI、TNT、CK-MB）先升后降的动态变化为必须条件。 第二个“1”是指下列4项标准中的1项：心肌缺血症状；新出现的病理性Q波；ST段抬高或压低；冠脉介入治疗术（PTCA）后。符合“1+1”模式时AMI诊断成立。 现有的检测技术已经能识别1g的心肌坏
2、死灶，故新标准反映了AMI的新概念，即心肌缺血引起大小不等的心肌坏死均应定义为心肌梗死（MI）。新标准提高了诊断MI的敏感性，使更多患者能及时得到早期干预性治疗。,心电图是诊断AMI最基本的辅助工具； 各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义； 急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再灌注治疗能改善预后。 急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认识。 但弄清楚常见的“假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基本的。,图形演变及分期： 随着距心肌梗死发生的时间不同，心电图上可依次出现
3、缺血、损伤、坏死的图形演变，其演变有一定的特异性。所以临床上动态观察心电图演变对诊断更有意义。 （不要放走你认为有问题，而心电图暂时“正常”的病人，要及时复查心电图！）,心肌梗死心电图的演变过程,(一)早期：(超急性期或梗塞前期) 梗塞后数分钟数小时，心电图为缺血、损伤型演变。 T波高耸ST段抬高单向曲线，无Q波。 此期若治疗及时而适宜，可避免发展为心肌梗死或使梗塞面积缩小。,(二)急性期： 梗塞后数小时数日数周，心电图为梗塞图形的演变过成。 病理性Q波ST段抬到最高渐下降T波随之由直立变倒置、渐加深。,(三)近期（亚急性期）： 梗塞后数周数月，主要为坏死、缺血型演变。 Q波持续存在ST段回到
4、等电位线T波由深变浅。,(四)陈旧期（愈合期）： 梗塞后36月后或8周后，坏死心肌形成疤痕修复。 Q波不变ST段不变T波不变。,梗死部位的定位,急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位，提示血管病变的部位。近端的动脉阻塞倾向于产生最广泛的心电图异常。 前壁和下壁是最常见的梗死部位。前间隔梗死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。 II、III和aVF导联孤立的下壁梗死通常提示右冠状动脉或回旋支远端病变。近端回旋支病变常引起侧壁（I、 aVL、 V5 和 V6导联）梗死改变。,梗死部位的定位,导联的解剖关系 下壁 II、 III 和 aVF导联 前壁 V1 to V4 导联 侧壁 I、 aVL、
5、 V5 和 V6 非标准导联 右心室 右胸导联 V1R to V6R 后壁 V7 to V9导联,心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和 V2导联的对应性改变,孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1 - V3导联ST段下移),V8和V9后胸导联 ST 段抬高,无并发症的左束支阻滞STT改变与主波方向相反 （注意V1V3导联ST段抬高）,急性心肌梗死和左束支阻滞：V5和V6导联的ST段抬高（不适当的改变）V2、V3和V4导联ST显著抬高(
6、 5 mm)；III和aVF 导联也存在显著的ST段下移,左室室壁瘤伴胸前导联持续性的ST段抬高,冠状动脉痉挛可引起可逆性的ST段抬高,急性心肌梗死心电图诊断小结,多种原因均可引起心电图ST段抬高、异常Q波和T波改变等心电图改变； 仅当异常Q波、抬高的ST段和倒置T波同时出现，并有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性心电图改变！,常见心律失常,心律失常发生的机制,一.冲动形成异常: 1.自律性增强 2.触发活动 二.冲动传导异常 折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制,心律失常发生的机制,折返发生的条件: 1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。 2.单向传导阻滞
7、 3.传导缓慢 4.早搏诱发,心房扑动,一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。 二、临床表现 三、心电图特征 1. 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250300bpm； 2. 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定； 3. QRS波群与窦性相同。,心房颤动,一、分类 阵发性、持续性、永久性 、孤立性。 二、临床表现 1. 症状与心室率快慢有关； 2. 体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌； 3. 房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完
8、全性房室传导阻滞。,心房颤动,三、心电图特点 1. P波消失，代之以f波，频率350-600bpm； 2. 心室率不规则； 3. QRS形态正常。,阵发性室上性心动过速,一、病因 通常无器质性心脏病。 二、临床表现 三、心电图特点 1. 心率150250bpm； 2. QRS形态正常； 3. P波逆行性，常埋藏于QRS中； 4. 突发突止。,室性心动过速,一、病因: 最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者. 二、临床表现: 原发病表现 症状与室性心动过速持续时间有关: 持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)血流动力学异常及心肌缺血 非持续性室性心动过速一般无症状,三、
9、心电图特点 1. 3个或以上室早连续出现； 2. QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反； 3. 心室率100250bpm； 4. 房室分离，偶有心房夺获； 5. 突发突止； 6. 心室夺获和室性融合波。 鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。,特殊类型的室性心动过速,加速性室性自主性心律 尖端扭转型室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,心室扑动与心室颤动,致命性心律失常 临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。 心电图特点: 1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM. 2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.,上图心室扑动 下图室性心动过速致心室颤动,心脏传导阻滞,房室传导阻滞 分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度. 一、病因 二、临床表现,心电图特点： 一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。,心脏传导阻滞,2. 二度房室传导阻滞 I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。 II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。,3. 三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。,Thankyou !,
