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1、安全专项施工方案审查确认表(7)施工单位施工时间施工区域编制人确认内容（事项）： 编制依据文件清单齐全 采用的主要技术标准、规范清单齐全有效 工程概况简述 工程概要 工程特点 工程实施条件（含自然条件） 主要工程量清单 危险源辨识充分并制订了控制措施清单 安全、文明施工管理目标先进、科学、量化 施工工艺流程及方法科学合理 安全组织保证体系结构合理、人员符合要求 资源配置足够 劳动力配置计划 安全施工机具计划 安全施工资材计划 安全措施费计划 安全技术措施（依据重大危险源清单） 安全管理控制计划汇总表 构件运输安全技术措施 吊装作业安全技术措施 高处作业安全技术措施 脚手架搭设安全技术措施 临时
2、用电安全技术措施 机械安全技术管理措施 现场防火技术管理措施 季节性施工（雨季、夏季、冬季）安全技术措施 环境文明技术管理措施 应急准备和响应预案 施工平面布置图审查确认意见审查确认人签字：审批意见批准人签字：备注拆除作业安全许可确认表项目部施工单位作业时间作业区域高度安全监护人班（组）长确认事项:有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 向作业人员进行书面交底拆除作业区域四周已设置围栏并挂设警告标志牌 各种管线已经拆除或迁移 指定专人监控 高处作业的人员已经体检合格 特种作业人员均持证上岗 已经落实了安全技术措施 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 高处作业人员经现场登高技能测试
3、(含双钩安全带使用)合格 风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空高处作业 安全防护设施(作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经逐项检查验收合格 局部拆除作业，已搭设脚手架，并对不拆部分采取了加固措施 拆除中需采取爆破作业，已按国家标准爆破安全规程(GB6722)编制了作业方案拆除作业人员名单姓 名年龄性别工 种教育（持证）情况作业内容安全管理确认意见检查确认人(建设方、施工、监理)签字: 确认时间：施工单位负责人签字项目部安全负责人签字备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。高处作业安
4、全许可确认表项目部施工单位作业时间作业区域高度安全监护人班（组）长确认事项:有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 向作业人员进行书面交底高处作业的人员均持证上岗，并经体检合格 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 高处作业人员经现场登高技能测试 (含双钩安全带使用)合格 风力（小于六级）及天气不影响露天攀登与悬空高处作业 安全防护设施(作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格 起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、脚手架、梯子等），经逐项检查验收合格井式架、门式架、脚手架，高度超过周围建筑物的，按规定安设了避雷装置因作业需拆除安全防护设施时，经
5、施工负责人和安全经理批准，并有相应的可靠安全措施登高作业人员名单姓 名年龄性别工 种体检情况教育（持证）情况作业内容安全管理确认意见检查确认人(建设方、施工、监理)签字: 确认时间：施工单位负责人签字项目部安全负责人签字备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。脚手架安装作业安全许可确认表项目部施工单位作业时间作业区域安装高度安全监护人班（组）长确认事项:由专业队伍进行脚手架安装作业 有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实作业人员经体检合格并持证上岗 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 夜间作业具有良好的照明设备 不在暴雨、强风天气下进行脚手架安装作业脚手架搭设作业前已进行场地
6、平整、障碍物清除、夯实基土、排水措施施工材料（钢管、扣件、脚手板、安全网）已检查验收合格（原则上不得使用竹、木材料）作业人员经现场登高技能测试(含双钩安全带使用)合格 安全防护设施(作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置安装完工后的脚手架经过检查验收合格，并挂上合格证脚手架安装作业人员名单姓 名年龄性别工 种体检情况教育（持证）情况作业内容安全管理确认意见检查确认人(建设方、施工、监理)签字: 确认时间：施工单位负责人签字项目部安全负责人签字
7、备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。脚手架拆除作业安全许可确认表项目部施工单位作业时间作业区域安装高度安全监护人班（组）长确认事项:由专业队伍进行脚手架拆除作业 有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实作业人员经体检合格并持证上岗 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 作业区域具有良好的照明设备 不在暴雨、强风天气下进行脚手架安装作业拆除作业周围已设围栏或警戒标志 已落实专人指挥和监护作业人员经现场登高技能测试(含双钩安全带使用)合格经工程负责人检查、确认，脚手架上的材料、工具和杂物已清除安全防护设施(作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格起重设备、机具
8、、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格脚手架高度超过周围建筑物时，按规定安设了避雷装置脚手架拆除作业人员名单姓 名年龄性别工 种体检情况教育（持证）情况作业内容安全管理确认意见检查确认人(建设方、施工、监理)签字: 确认时间：施工单位负责人签字项目部安全负责人签字备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。密闭环境作业安全许可确认表项目部申请单位作业时间作业区域安全监护人班（组）长确认事项:有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 向作业人员进行书面交底 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 配发的空气呼吸器符合岗位要求作业区域周围已设围栏及警戒标志
9、已落实专人指挥和监护对密闭环境已经进行了气体测试,并符合作业条件 安装的通风、排气设施经检验合格申请单位负责人确认项目部安全负责人确认作业人员姓 名年龄性别工 种教育（持证）情况作业内容备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。附表8： 起重吊装作业安全许可确认表项目部施工单位作业时间作业区域高度安全监护人班（组）长确认事项:有专项施工（安全技术措施）方案,并经批准已逐项落实 向作业人员进行书面交底 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 高处作业人员经体检合格高处作业人员经登高技能测试(含双钩安全带使用)合格 特种作业人员持证上岗 已配备通讯工具、统一联络方式 已落实专人指挥和监护已勘察并了
10、解施工场地内及周边电缆、管道情况 吊索具选型计算，安全使用、报废标准弄清作业现场内和各吊车作用点的地耐力并有处理措施 地锚的设置方法和要求不在暴雨、强风（六级以上）天气下进行起重吊装作业 起吊物稳定、就位、固定方法及措施安全防护设施(作业隔离平台、安全网、通道、栏杆、溜绳等)经逐项检查验收合格起重设备、机具、设施（吊机、提升机、升降架、吊盘、吊笼、梯子等），经逐项检查验收合格起重吊装作业人员名单姓 名年龄性别工 种教育（持证）情况作业内容安全管理确认意见检查确认人(建设方、施工、监理)签字: 确认时间：施工单位负责人签字项目部安全负责人签字备注注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。施工连续
11、作业安全许可确认表项目部申请单位作业时间作业区域安全监护人班（组）长连续作业原因安全保证措施申请单位负责人确认项目部安全负责人确认作业人员姓 名年龄性别工 种教育（持证）情况作业内容备注当班连续作业超过8个小时为连续作业。注：作业人员名单在本表内填写不下时可附后。施工临时用电安全许可确认表项目部施工单位作业时间作业区域高度安全监护人班（组）长确认事项:有专项施工方案,并经批准已逐项落实 配发的工器具和劳防用品符合岗位要求 负责临时用电装置的安装、维修、搬迁、移动和拆卸的人员必须是电工,并已经受过专门培训、取得了特种作业操作证所使用电气设备的负荷线、保护零线、漏电保护器，开关箱和有关电气防护设施经逐项
