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1、心脏电复律和电除颤的操作流程心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。适应症电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。室颤为最严重的致命性心律失常，室扑和室颤的临床表现及处理基本
2、相同。室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。早期除颤是增加抢救存活的关键 除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的疗法。但现实中却有95%的心脏性猝死病人最终死亡，由于除颤时间延迟10分钟或更长。在心脏性猝死发生后前几分钟除颤通常可成功转复，即电击越早疗效越好。 每延迟除颤时间1分钟，复苏的成功率将下降710%。在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有25%。心脏停
3、搏后前46分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。自本世纪七十年代建立CCU(包括ICU)以来，通过持续心电监测，及时发现致命性室性心律失常，特别是及早地发现部分心室纤颤的预警心律，使患者得到及时准确的处理，对抢救成功具有极重要意义。几乎所有医院赋予急诊及ICU护士除颤权，一些医院甚至赋予急诊和ICU护士部分抗心律失常药物的使用权。护士实施紧急电除颤，为抢救生命争取了时间，为医生进行后续处理创造了条件。在紧急情况下，值班护士单独完成电除颤是必要的。设备 电复律机也称除颤器，是实施电复律术的主体设备。使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良
4、，同步性能是否正常。除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。 电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。电极 除颤器均应配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。体外电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘34肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使
5、所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸骨右缘23肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应10cm。 电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或
6、盐水污染，以免伤及操作者。当心脏手术或开胸心脏按摩而需作心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板，一块置于右心室面，另一块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。电能的选择 电复律所用电能用J表示。电复律时电能的选择很重要。能量大复律效果好，但易造成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电复律电能量的选择应以有效低限为原则。电复律电能选择的有关因素包括心律失常类型，病人的年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态。 室颤 一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功，若第一次电击选用能量太小而需作两次甚至多次电击时，反而延误抢救时机。体外除颤时
7、主张用200400j，瘦小者用较小能量，体重重者宜用较大能量。如果首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击。但也有人主张不提高电能进行第二次电击。因为一次电击后室颤阀值下降，胸壁阻抗减少，这时不提高电能也有望复律成功。顽固性室颤在反复电击除颤的同时应立即开放气道、进行人工呼吸、心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏措施，以提高除颤成功率。 开胸作心脏直接电击除颤时所需电能，成人为20100J，儿童为525J。若无效，可加大能量后再次电击。操作步骤 1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。 2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。 3、术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解
8、除，以免电击损坏心电图机。 4、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。 5、按要求麻醉。 6、按要求放置电极板。 7、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。 8、放电。 9、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续ld。 10、室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。并发症及其处理 （一）心律失常 电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。
9、电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。 （二）低血压、急性肺水肿、栓塞 血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。 急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救。 栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到1。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。（三）心肌损伤 电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现S
10、TT波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。 （四）其他 电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。麻醉剂可能引起呼吸抑制，一旦发生应气管插管作人工辅助呼吸。除颤波形的评价评价一种除颤电击波形是否有效，要求采集标准的除颤当时和放电后的的心律描记图形。临床研究人员在评估某种除颤波形时，必须按照统一的标准采集波形统一。除颤不等与电击，除颤的含义是终止室颤，不能与复苏的其它结果混淆，如恢复灌注性心律，住院或存活等。这些研究终点可能是其它复苏措施的结果，如CPR或药物治疗，其中包括发病至电击及其它抢救措施的时间。近年来的一些研究表明，成功
11、的电除颤是指电击后5秒钟内无室颤，这一定义被认为是除颤成功的标准之一。电击后瞬间心搏停止或无室颤电活动均可称为除颤成功，因为室颤已被终止。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏室颤停止的时间应为5秒钟，临床比较易于检测。并且在这一时间内，电击对室颤作用不会受到放电后其它各干预措施的影响，如胸外心脏按压，人工呼吸以及药物等。第一次电除颤后，在给予药物和其它高级生命支持前，监测5秒钟心律，可对除颤的效果提供最有价值的依据。此外，监测电击后第1分钟的心律可提供其它信息，如是否恢复规则的心律，包括室上性节律和室性自主节律，以及是否为灌注后心律。电除颤 早期进行电除颤的理由: 室颤
12、是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起; 室颤最有效的治疗是电除颤; 除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%; 室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此,尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。 心脏除颤器能释放高能量短时限的脉冲电流，通过心脏使全部心肌纤维同时除极，中断一切折返通道，以消除异位心律，重建窦性心律，急救时主要是用非同步除颤消除心室纤颤。因此，对室颤病人的抢救极为重要。有人提出对心脏停搏患者可实施“盲目电击除颤”。其理由如下：室颤的电击除颤成功率与发病时间密切相关。若在1min内电击，则基本上有望除颤成功；
13、如在2min以上再电击，则除颤成功率明显下降。若要明确心脏停搏的心电类型，必须进行心电图检查，但是这些时间往往耽误不起。心脏停搏患者中以室颤比例最高，约占23。所谓“盲目电击除颤”实际上用于室颤患者的机会仍较多。即使非室颤的心脏停搏，电击一次也无多大不良影响，随后仍可采用药物或起搏治疗。因此，在非心电监测条件下发现的心脏停搏可考虑先行电击除颤一次。当然，同时也应尽快进行心电图检查。 室颤时影响电击除颤成功率的首要因素是时间，因此要求专业人员训练有素，能熟练地操作除颤器，能对心脏停搏和室颤作出迅速而准确的判断。一旦确认为室颤，能当机立断在最短的时间内给病人进行电击除颤。 缺氧、酸中毒等因素可影响
14、除颤效果，因此，迅速开放气道、人工加压给氧是确保除颤成功必不可少的有效措施之一。 窒颤波纤细者除颤效果差，肾上腺素能使室颤波增粗并提高电击除颤成功率。肾上腺素用量为每次15mg，必要时可重复使用，首选静脉注射，也可气管内滴入或心内注射。电击除颤是否同时使用抗心律失常药尚有争议。有人认为用利多卡因、普鲁卡因酰胺或溴苄胺可提高除颤效果，但也有人认为抗心律失常药此时不仅无益，反而有害。在统计资料中，应用抗心律失常药物者的存活率低于不用者。 1. 除颤波形和能量选择 除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量,能量和电流过低则无法终止心律失常,能量和电流过高则会导致心肌损害。 目前自动体外除颤仪(AE
15、Ds)包括单相波和双相波两类除颤波形。不同的波形对能量的需求有所不同,单相波形电除颤:首次电击能量200 J,第二次200300 J,第三次360J。双相波电除颤:早期临床试验表明,使用150 J即可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波电除颤有效,而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。 2. 除颤效果评价 近来研究表明,电击后5秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的,成功除颤后心脏停止跳动的时间一般为5秒钟,临床比较易于监测。第1次电除颤后,在给予药物和其他高级生命支持措施前,监测心律5秒钟,可对除颤效果提供最有价值的依据;监测电击后第1分钟内的心律还可提供其他信息,如是否恢复规则的心律,包括室上性节律和室性自主节律,以及是否为再灌注心律等。 “除颤指征” 如重新出现室颤,3次除颤后,病人的循环体征仍未恢复,复苏者应立即实施1分钟的CPR,若心律仍为室颤,则再行1组3次的电除颤(注:如1次除颤成功,不必再作第2次),然后再行1分钟的CPR,并立即检查循环体征,直至仪器出现“无除颤指征”信息或实施高级生命支持(ACLS)。不要在1组3次除颤过程中检查循环情况,因为这会影响仪器的分析和电击,快速连续电击可部分降低胸部阻抗,提高除颤效果。
