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1、急诊外科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。1、 无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、 所有在科室执业的医师、护士均已注册。3、 执业医师、护士无超范围执业。4、 无虚假、违法医疗广告。5、 卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。7、在一切医疗行为中无收受红包。8、在一切医疗行为中无收受回扣。1、 科室制
2、定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度、临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2、 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗故事处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法，以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医
3、师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法。1、 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、 制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。2、 有相关部门或上级主管部门的联系渠道。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况此，当月质控考评为零。凡出现此类情况此，当月质控考评为零。科室
4、规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。每月随机抽查医护人员12名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。8分4分7分6分4分评价指标评价要点评价方法分值5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6、学科带头人的专业技术水平领先。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、 学科带头人具备承担省级
5、以上（含省级）继续教育项目的能力。2、 学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。3分4分4分5分5分二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确认能力，保证门诊诊疗质量。2、门诊医疗文书书写规范。3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。1、科室严格执行门诊医疗工作管理规定服从门诊部统一安排。2、门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不
6、随意顶替，更不允许进修生、实习生上门诊。3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。6、副高以上职称门诊所占比例60%。7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病
7、人就医特点以及疾病不同的传播算途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。无监督措施不得分，监督不到位视其情况酌情扣分。无相关预案及措施不得分。未达到比例者不得分。发现医师擅自离岗者不得分。不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。未及时上报疫情者不得分。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。未做好无菌操作，酌情扣分。7分10分5分5分15分5分10分9分9分10分5分5分5分三
8、、急诊医疗质量与持续改进（50分）1、依据工作量及需求，合1、科室严格执行急诊医疗工作管理规定未按规定执行者不得分，不服从急救中心3分评价指标评价要点评价方法分值理安排专业技术人员，提高急诊确认能力，保证急诊诊疗质量。2、急诊医疗文书书写规范。3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。4、急诊患者留观诊疗原则。服从急救中心统一安排。2、急诊医师按时上班，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生参与急诊工作。3、严格执行急诊首诊负责制。4、对急诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。5、专科会诊必须由住院总医师或主治以上医师出诊，应在接到电话10分钟以内到
9、场。6、做好急诊交接班工作，有交接班记录。1、急诊病历书写规范，符合要求。2、急诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据急诊病人就医特点以及疾病不同的传播算途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、急诊患者留观指征掌握合理。2、制定留观患者的诊疗方案。3、建立急诊患者留观病历，留观病历书写符合要求。安排者视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排
10、，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。一旦发现不合理行为，不得分。不符合规定者不得分，未在规定时间内到达现场者视其情况酌情扣分。无交接班记录者不得分。不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。未及时上报疫情者不得分。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。未做好无菌操作，酌情扣分。指征掌握不合理者酌情扣分。无治疗方案者不得分。无急诊留观病历者不得分，病历书写不符合要求者酌情扣分。8分4分3分5分2分3分3分4分3分3分3分2分2分2分四、病区医疗质量与持续改进（250分）1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
11、2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊疗方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。3、在72小时内不能确认的患者，科室应进行疑难病
12、例讨论，确定诊治方案，并加以实施。未执行三级医师负责制度不得分。未在规定时间内执行的酌情扣分。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。未按规定执行的不得分。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。科室未进行疑难病例讨论的不得分。10分10分10分20分20分20分评价指标评价要点评价方法分值3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。4、严格执行病历书写基4、急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。2、执行临床路径
13、的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上
