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1、*医院2018版住院病历质量评分细则科室： 姓名： 住院号： 床位医生：项目检查要求缺陷内容及减分标准评级减分及理由一、病案首页（5分）病案首页（5分）正确填写首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息。发现一处未填写-0.5分主要诊断、主要手术及操作名称填写或选择正确。主要诊断漏填或选择错误-4分;主要手术及操作漏填或选择错误-4分其他诊断、其他手术及操作名称正确填写。漏填或填写错误每项-2分，填写不规范，每项-1分首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位准确无误。诊断或手术及操作名称部位错误丙级其他项目未填写、填写错误或不规范。首页其他项目错填
2、或漏填每项-0.5分首页医生签名科主任未签名-2分，其他医师未签名每处-0.5分。二、入院记录（15分）时限入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写式符合要求。缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写。丙级一般项填写齐全、准确。缺项或填写错误或不规范，每处-0.5分。主诉（1）主诉不超过20个字，能导出第一诊断；（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替，主诉与现病史不相关、不相符。（1）主诉超过20个字-1分，不能导出第一诊断-1分；（2）主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状-0.5分，主诉与现病史不相关、不相符-0.5分；现病史（1）发病情况应记录发病
3、的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因；（2）主要症状特点及其发展变化：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况等；（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系；（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接诊检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引号加以（“”）以示区别；（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况；（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。（1）发病情况：缺一项-
4、0.5分；（2）主要症状特点及其发展变化缺一项-0.5分；（3）伴随症状：缺一项-0.5分；（4）发病以来诊疗经过及结果：缺一项-0.5分；（5）发病以来一般情况：缺项或不规范-0.5分；（6）其他疾病情况：缺项或不规范-0.5分。既往史记录一般健康状况/疾病史/传染病史/预防接种史/手术外伤史/输血史/食物或药物过敏史等。缺内容-1分，记录有缺陷-0.5分个人史婚育史月经史家族史（1）个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史；（2）婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，有无子女等；（3）月经史：女性患
5、者记录初潮年龄、行经期天数、末次月经（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况；（4）家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。缺一项-1分，记录有缺陷-0.5分，扣完为止。体格检查（1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等；(2)与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分；(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。（1）头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系
6、统等缺少任何一项检查记录-2分（2）与本次住院相关查体项目不充分-2分；（3）漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断意义的阴性体征-2分；直至扣完为止。辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查须注明检查医院名称及检查号。有辅助检查结果未记录或记录有缺陷-1分。诊断（1）诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断；（2）患者入院后48小时内有主治医师或主治以上医师的入院诊断。（1）缺初步诊断-2分；（2）诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断-1分；（3）缺入院诊断（或未在患者入院后48小时内完成）-4分签名医师签名。缺
7、签名或非执业医师签名-2分三、病程记录（35分）1.首次病程记录5分由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写首次病程记录。丙级(1)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强；(2)诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析；(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（1）缺一项或拷贝入院记录内容未归纳提练-2分；（2）-（3）分析讨
8、论、鉴别诊断不够，诊疗计划无具体内容，无针对性、无评估内容等，一项书写有缺陷-1分。2.一般病程记录10分(1)新病人入院后连续记录3天病程记录（含首次病程记录，共3天）；(2)病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次；(3)记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因；(4)记录重要的辅助检查结果及临床意义；(5)记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由；(6)记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时患方签名(7)实习医生书写的一般病程记录必须由有上级医师按规定时限签改。签改时间原则上不超过
9、72小时；(8)输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及输血量，有无输血反应病程记录；(9)危急值处理情况应及时记录；(1)新病人入院后未连续书写3天病程记录，少一次-2分；(2)未按规定时限书写病程记录：病重、病危患者病程少记录一次-2分；病情稳定的患者，少记录一次-1分；(3)病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录，-1分/次；(4)缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录，-1分/次；(5)缺更改重要医嘱理由的记录-1分/次；(6)需要与患者及其近亲属告知重要事项没有告知且没有医患沟通记录，无签名-2分/次；(7)实习医师书写的一般病程记录无签改或超过规定的时限，每次-0.5分/次
10、；(8)缺输血记录，-2分/次；输血记录不完整、不规范，每次扣0.51分/次；(9)缺危急值处理情况的病程记录，-2分/次；不完整不规范-0.51分/次。（10）有创诊疗操作记录书写在操作完成后即刻书写，内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明、操作医师签名；缺有创诊疗操作记录乙级记录不完整、不规范-0.5分/次（11）转科记录：转出记录在转科前完成，入科记录在患者入科24小时内完成，内容符合要求；转科记录可以代替阶段小结；缺转科记录（包括转出记录和入科记录）乙级记录不规范-1分（12）患者住院时间较长，经治医师每
11、月必须对患者的病情进行总结，包括：入院、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。缺阶段小结乙级缺病情评估或书写有缺陷-12分/次3.上级医师查房10分(1)患者入院48小时内完成上级医师查房记录；缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成乙级(2)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因未记录上级医师查房/对病史、体征无补充内容/缺病情评估-2分/项(3)患者入院后48小时内应有上级医师（主治或主治以上）的对患者的病情评估记录；缺病情评估记录-2分(4)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗
12、计划等；无必要的分析讨论、无鉴别诊断-2分/项分析讨论不够或拷贝首次病程记录内容-12分/项(5)患者入院72小时内应有科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录；缺或未在规定时限内书写上医师首次查房记录乙级(6)科主任或科副主任或副高医师及以上人员查房记录应对危重、疑难病历进行病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签；科主任或科副主任或副高医师及以上人员查房记录缺对危重、疑难病历进行病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签-5分(7)患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书，包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及危重情况，患
13、方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，一份归病历中保存。缺病危（重）通知书乙级(8)病危(重)通知书各项内容填写；不完整，不准确-1分(9)有会诊医嘱应有相对应的会诊单；有会诊医嘱缺会诊单乙级(10)有会诊记录应有医嘱，病程记录中应有反映会诊意见执行情况；有会诊记录无会诊医嘱，病程记录中缺反映会诊意见执行情况-2分/项(11)没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症的患者应组织疑难病例讨论记录；缺疑难病例讨论记录乙级(12)疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专
14、业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论总结性意见及主持人审签、记录者签名等；疑难病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷，缺具体讨论意见及主持人总结意见及审签等，缺记录者签名-2分/次(13)抢救记录应在抢救结束后6小时内及时据实补记，并加以注明。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间具体到分钟（患者放弃抢救除外）；缺或未在抢救结束后6小时内补记乙级抢救记录书写不规范-2分/次(14)患者出院前24小时内应有上级医师（主治或以上医师）对患者病情评估，并同意出院的病程记录。缺上级医师对患者的病情评估记录-2分4.围手术期记录10分（1）所有住院的手术在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等；缺术前小结-5分记录内容不完整、不规范-0.5分/项（2）
