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1、感染性腹泻的临床诊治,宁波李惠利医院急诊科 方建江,感染性腹泻,感染性腹泻是一种由病毒、细菌和寄生虫等病原微生物引起的肠道传染病,包括甲类传染病中的霍乱、乙类传染病中的伤寒与副伤寒、细菌性痢疾和阿米巴痢疾以及丙类感染性腹泻,主要表现为大便性状的改变和次数增多,常因饮用被致泻性微生物污染的水或食用被污染的食物而发病,起病急,感染率高,严重影响着人民健康。,感染性腹泻,依据感染病原体的不同和机体的免疫功能状态，可伴有恶心、呕吐、腹痛、里急后重等，严重者可有发热和脱水等临床表现，腹泻物的性状也可有水样便、血便、脓液便、洗米水样便、洗肉水样便等。完整的腹泻的概念是：每日排便3次或3次以上，总量至少20
2、0 g。连续腹泻不超过14 d为急性腹泻，1430 d为持续腹泻，超过一个月为慢性腹泻。感染性腹泻持续时间与感染病原体的种类性质和预后有关。,美国疾病预防与控制中心(CDC)关于食物中毒的定义,二人或二人以上摄取相同之食物而发生相似之症状，并且自可疑的剩余检体及患者粪便，呕吐物，血液等人体检体，或者其它有关环境检体(如：空气，水，土壤)中分离出相同类型之致病原因如病原性微生物，毒素或有毒化学物质，则称为一起食物中毒，但如因摄食肉毒杆菌或急性化学中毒而引起死亡时，即使只有一人，也视为一起食物中毒,中华人民共和国卫生行业标准感染性腹泻诊断标准,包括了沙门菌肠炎、肠致泻性大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎
3、(包括副溶血性弧菌)、弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森菌肠炎、轮状病毒肠炎、诺瓦克病毒肠炎、肠腺病毒肠炎、隐孢子虫病和蓝氏贾第鞭毛虫肠炎。其中肠致泻性大肠杆菌包括肠致病性大肠杆菌(EPEC)、肠产肠毒素性大肠杆菌 (ETEC)、肠侵袭性大肠杆菌(EIEC)、肠出血性大肠杆菌产志贺毒素大肠杆菌(EHECVTEC)、肠聚集性黏附大肠杆菌(EAggEC)5个病原群。,中华人民共和国食物中毒诊断标准及技术处理总则关于食物中毒的定义：,指摄人了含有生物性、化学性有毒有害物质的食品或者把有毒有害物质当作食品摄人后出现的非传染性(不属于传染病)的急性、亚急性疾病，应该修改为食物中毒：指食用了被有毒有害物质污染的
4、食品或者食用了含有毒有害物质的食品后出现的急性、亚急性疾病。,1.病原学,感染性腹泻的主要病原体有：细菌,包括肠杆菌科、弧菌科、螺菌科、厌氧芽胞杆菌属和球菌科等；病毒,包括轮状病毒、诺如病毒、星状病毒和肠腺病毒、SARS冠状病毒等；寄生虫,常见的有溶组织阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫、人芽囊原虫等；真菌,包括念珠菌、曲菌、毛霉菌等。,2.临床表现,感染性腹泻一般起病急,不同的病原引起的临床表现各不相同,如霍乱可有呕吐、“米泔水”样便;伤寒和副伤寒以发热为主,临床表现不典型居多,多数患者不治自愈。,3.流行病学,传染源主要是受感染的人，包括急性和慢性 期患者、病原携带者（恢复期、“健康”携带者
5、）；也可以是受感染的动物，包括家畜、家禽、兽类和鱼类。,传播途径,1.经水传播 2.经食物传播：大肠杆菌、小肠结肠炎耶尔森菌、诺如病毒、嵌杯状病毒 3.接触传播：小肠结肠炎耶尔森菌、空肠弯曲菌、致病性大肠埃希菌、轮状病毒 4.蝇媒传播：沙门菌属感染 5.也有极少数经非粪-口传播，如小肠结肠炎耶尔森菌、轮状病毒可经呼吸道传播而引起流行,人群易感性,人对感染性腹泻普遍易感，多数无年龄、性别区别。但是，轮状病毒主要侵犯6月龄5岁幼儿，成人轮状病毒则侵犯少年及成人；粪类圆线虫、鞭虫常在年龄较大的儿童中引起腹泻。细菌类感染与感染机会、感染程度和机体抵抗力有关。患病后因免疫力弱而不稳定，因此可多次感染或复
6、发。老年及免疫受抑制的患者亦是腹泻的高危人群。旅游者因面临环境和卫生问题的挑战，亦为腹泻的特殊高危人群,流行特征,地区分布感染性腹泻呈世界性分布，但发病情况相差悬殊。在贫穷落后的国家与地区，易出现水型或食物型暴发流行。弧菌类、气单胞菌类、类志贺毗邻单胞菌适合在pH高的沿海水域生存，由于海产品污染，相应疾病主要发生在沿海。,季节分布感染性腹泻全年均可发病，夏秋季节为发病、暴发与流行的高峰。但有些感染（如轮状病毒、诺如病毒腹泻）主要发生在冬春季节,临床诊断程序,1.准确收集流行病学资料询问患者腹泻前饮食、饮水、起居与用药情况；了解患者既往疾病、大便习惯、工作及生活环境；查明患者所在地和同饮同食者腹
7、泻流行病学史；了解当地循环的致病菌谱、流行菌（毒）株和群体免疫状况。,2 客观认识临床征象：腹泻的起病方式与病程经过；腹泻的频率、性状及时间规律；腹泻的伴随症状与体征；腹部体检情况（包括压痛、反跳痛、肠鸣音等）；患者全身状况，包括神志意识、血压、脉搏与皮肤弹性,3 合理进行辅助检查：根据临床表现和流行病学、腹泻病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄等估计最可能的诊断。如发生在秋冬季节,小儿尤其是2 岁以内婴幼儿多发的以轮状病毒肠炎可能性较大;在56 月份成人多发的要考虑是成人轮状病毒肠炎;群体发生的水样便,多为轮状病毒或产毒素性细菌感染;如患者有脓血便或黏液便,伴有里急后重,
8、可考虑为细菌性痢疾;如患者出现无其他原因引起的持续性高热、畏寒、精神萎靡、无欲、头痛、食欲不振、腹胀、皮肤玫瑰疹、脾大,要考虑伤寒和副伤寒。如有条件应做病原学检查,病原明确后应按病原学进行诊断。,实验室诊断,1 .粪便白细胞分类 2.病原菌粪便培养 3.电镜与免疫电镜检查：电镜检查可直接观察病毒形态及检测特异性抗原颗粒。如腺病毒、冠状病毒等，电镜检查仍属必要。 4.免疫学检查 5.循环抗体测定 6.肠毒素检测 7.气相色谱仪,其他检查,1.结肠镜检查术 2.结肠影像学检查,治疗,1 预防脱水 预防脱水从腹泻起病时开始,通过多饮水或稀粥、汤汁等在家中可制备的液体,或增加母乳喂养次数,或多加一倍水
9、的稀释奶,或ORS。,2 选择适当方案治疗不同程度脱水,1 无脱水征患者 可在家庭治疗。家庭治疗四原则: (1)给患者口服足够的液体以预防脱水:母乳喂养儿增加母乳喂养次数和时间,还可另外添加ORS或清洁水。( 2)继续喂养,以预防营养不良:母乳喂养儿继续母乳喂养,母乳不会加重腹泻。( 3)补锌。(4)密切观察病情:若患儿症状不见好转或出现下列任何一种症状,应找医师诊治: 腹泻次数和量增加; 不能正常饮食; 频繁呕吐;发热; 明显口渴; 粪便带血。,轻度脱水,口服ORS及时纠正脱水。ORS用量(mL) =体质量( kg) 75;当患儿想喝更多ORS,可多给。6 个月以下非母乳喂养儿在此期间另予1
10、00200 mL清洁水。密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS。以下情况提示口服补液疗法可能失败: ( 1 ) 持续、频繁、大量腹泻 10 20 mL / ( kgh) ; (2) ORS液服用量不足; ( 3)频繁、严重呕吐。,重度脱水,需立即静脉输液,按100 mL / kg计算。在补液过程中,每1 2 小时评估1 次患者脱水情况,如无改善,则加快补液速度。一旦患者可口服ORS,则立即给予,在静脉补液结束前评估脱水情况,以便选择适当的方案继续治疗。6 h重新评估病情,选择合适治疗方案。,继续饮食 患儿继续食用有营养和易消化的日常食物,少量多次。避免含粗纤维的蔬菜和水果,高糖食物会加重
11、腹泻。母乳喂养儿可增加喂奶次数和时间,以防止体质量减轻。喂水不能代替食物。腹泻停止后每天加餐1次,持续1周,以助患儿恢复体质量。,补锌：腹泻患儿(急性、持续性、或血便)腹泻开始后均需补锌。急性腹泻病患儿能进食后即予补锌治疗, 6 月龄以上每天补充元素锌20 mg, 6月龄以下每天补充元素锌10 mg,共10 14 d(元素锌20 mg 相当于硫酸锌100 mg, 葡萄糖酸锌140 mg) 。,合理用药,绝大多数感染性腹泻是自限性的,多为病毒或产毒性细菌感染,只要及时进行补液治疗,预防和纠正脱水,一般可不用抗生素。但对重症或疑似为霍乱、细菌性痢疾的患者,或有发热、黏液脓血便的腹泻病患者可选用敏感
12、的抗菌药物治疗,一般尽量少用止吐和止泻药物,其他治疗,目前尚无安全和有效的止泻药物。注意应用抗生素的适应证。抗生素对多数引起腹泻的病原体无效,不加选择的应用可增加一些病原体对抗生素的耐药性,加之抗生素昂贵,为减少不必要的浪费,不能常规应用抗生素。血便、痢疾和霍乱是使用抗生素的适应证。,吸附剂(例如瓷土、胶质、活性炭)对治疗急性腹泻无效,仅使大便轻微变稠,不能减少液体和盐的丢失。 抗动力药例如鸦片酊可能是有害的,尤其对5 岁以下小儿。这些药虽可暂时减轻腹痛,但延缓了腹泻病原体的排出,延长了病程,婴儿不适当应用这类药物可能是危险的,甚至是致命的。如患儿出现营养不良、肺炎等合并症,则给予相应对症支持
13、治疗,病因治疗,基本上可分为3类：无需特效治疗，如病毒性腹泻、普通型细菌性食物中毒、分泌性腹泻等；按病情酌情使用抗生素，如空肠弯曲菌、ETEC、EIEC、非伤寒沙门菌、耶尔森菌感染等；有抗生素治疗指征，如志贺菌、伤寒沙门菌、溶组织阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫感染等。对于细菌性腹泻，现多选用喹诺酮类抗生素（18岁以下禁用）。,微生态疗法,有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。微生态制剂在国内已开始广泛应用，常为双岐杆菌、嗜乳酸杆菌和粪链球菌制剂，如地衣芽孢杆菌活菌胶囊（整肠生）、双歧杆菌活菌胶囊（丽珠肠乐）、双歧杆菌三联活菌胶囊（培菲康）等。常用的微生态制剂中，一类是
14、活菌制剂，利用一些对人体无害甚至有益的活菌，克服菌群失调，部分取代抗生素的防病治病作用；另一类是死菌或其代谢产物，可以调节肠道菌群失调。值得注意的是，多数微生态制剂为活菌制剂，从原则上讲，不宜与抗生素同时使用。如果必须同时使用抗生素时，应选用死菌或其代谢产物。,对症治疗,使用抗蠕动药物、粘附剂及抗分泌药物。抗蠕动药物或解痉剂：可用于分泌性腹泻、慢性非感染性腹泻，可减少肠道分泌。粘附剂或收敛剂：如白陶土、活性炭等，可与细菌内毒素结合，一般不作常规治疗使用。对分泌性腹泻可增加大便成形度，减少水分丢失。抗分泌药物：针对肠毒素作用机制，选用适当抑制剂。小檗碱可抑制肠毒素活化，并延长其潜伏期,腹泻的评估
15、及分类,腹泻病的治疗进展:补液疗法,( 1)低渗ORS:新配方ORS将钠浓度降至75 mmol /L、葡萄糖浓度降至75 mmol /L、总渗透压降至245 mmol/L.研究表明,低渗ORS有助于缩短腹泻持续时间,减少静脉补液约33% ,减少粪便排出量约20% ,减少呕吐次数约30% ,用于霍乱患儿的治疗与标准ORS比较同样安全、有效。低渗ORS可同时用于预防脱水和纠正脱水。( 2)补锌:有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2 3 个月发生腹泻。,抗感染疗法,抗感染治疗不作为首选，因为大多数感染性腹泻是自限性的。在感染性腹泻中，病毒感染所占的比例较高，使用抗生素无效。对于有脓血便、伴全身
16、中毒症状者应经验性地使用口服抗感染药，推荐使用氟喹诺酮类、磺胺类抗菌药物。新型肠道抗菌药利福昔明(Rifaxmin)是利福霉素的衍生物，1987年在意大利上市。该药的最大特点为口服后在胃肠道内不被吸收，抗菌作用强，抗芮谱广，对革兰阳性需氧菌中的金黄色化脓性葡萄球菌、表皮葡萄球菌及粪链球菌，革兰阴性兼性厌氧菌中的沙门菌属、大肠埃希菌、志贺菌属、小肠结肠炎耶尔森菌、球菌，革兰阴性厌氧菌中的拟杆菌属均有高度抗菌活性,抑制肠蠕动、抗分泌和肠黏膜保护疗法,感染性腹泻患者不宜使用抑制肠蠕动的药物，这类药物方面町能延缓细菌及其毒素的排泄，增加毒素吸收，另外还可能引起鼓肠，延长腹泻时间。在抗分泌药物中，水杨酸铋剂仍然被推荐使用。最近研制成功r一种脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲，可保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑啡肽的牛理活性，减少水和电解质的过度分泌。国内也已有产品上市。肠黏膜保护剂也是治疗腹泻症的类药物，在我国已经广泛使用多年的思密达是该类药物的代表，可以粘附在消化道黏膜，吸附毒素，促进黏膜上皮细胞再生与修
