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1、主 讲 何步东,病 毒 性 肝 炎,Viral hepatitis,E-mail: ,复习上节课,肝炎的概念 HBV的结构 HBV基因组及其临床意义 流行病学(部分),第三部分 流行病学特征,一、传染源,二、传播途径,1、粪-口传播:HAV HEV,二、传播途径,2、体液传播:HBV、HCV、HDV、HGV 输血及血制品:输血后肝炎(PTH) 污染的医疗器械 (3)密切生活接触,二、传播途径,3、母婴传播: 胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式感染HBV,二、传播途径,孕期经胎盘传播: 此种途径不超过5%,又称“宫内传播”。 分娩期传播: 最重要的母婴传播方式,感染率约80%以上 分娩后传播: 新生儿
2、与HBV感染的母亲通过密切的生活接触(如哺乳、喂养等)引起的感染。,母婴传播,HBV感染母亲的唾液、乳汁中检测到乙肝病毒,母乳喂养能否传播意见不一。,HBsAg阳性母亲能否母乳喂养?,慢性乙型肝炎防治指南:“新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性的母亲哺乳。”,目前认为:,不同体液中HBV浓度,高浓度 中等浓度 低浓度/检测不到,精液 阴道分泌液 唾液,全血 血清 伤口分泌液,尿液 粪便 汗水 眼泪 母乳,4、性接触传播: HBV、HCV,二、传播途径,5、医院内传播: 病人之间、病人与医务人员之间传播,五型均可。,二、传播途径,甲、戊型:消化道传播 乙 型:注
3、射途径(经典)、母婴传播、 性接触传播 丙 型:输血途径 (输血后肝炎) 社区获得性(非输血途径),传播途径,甲型肝炎 成年人多数含有抗体,且可经胎盘至胎儿,故6个月以后的幼儿多见。 隐性感染为主。,三、易感性与免疫力,乙型肝炎 成年人多数含有抗体,但不可经胎盘至 胎儿,故婴幼儿是最高危人群。,三、易感性与免疫力,围产期,幼儿期,成人,ASC,35%,80%,5%,国人感染HBV起始于幼龄期,儿童感染 成年感染,肝硬化,95%清除病毒,90%慢性化,10%清除病毒,急性肝炎,1%暴发肝炎,5%慢性感染,40%,1520%,因此,感染乙肝病毒的危险性与年龄成反比,对成年人难以构成大的威胁。,四、
4、流行特征,散发性发病: 暴发流行:甲肝和戊肝,四、流行特征,散发性发病: 暴发流行:甲肝和戊肝 HBV的地区分布,全球HBV 流行分布,四、流行特征,散发性发病: 暴发流行:甲肝和戊肝 HBV的地区分布 HBV的家庭聚集现象,HBV 家 庭 聚 集 现 象,第四部分 发病机制,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点:,一、甲肝发病机制,以免疫介导的肝损伤为主,HAV本身无细胞致病性,二、乙肝发病机制,1、HBV在体内的复制过程-逆转录过程,cccDNA,HBV DNA,前基因组RNA,Covalently closed circular DNA cccDNA,二、乙肝发病机制,1、H
5、BV在体内的复制过程-逆转录过程,2、HBV损伤肝细胞的机理,二、乙肝发病机制,1、HBV在体内的复制过程-逆转录过程,2、HBV损伤肝细胞的机理,3、机体免疫状态与临床转归:,1、免疫功能低下 2、免疫功能正常 3、免疫系统未发育健全 4、免疫亢进,慢性肝炎,慢性携带,急性肝炎,重型肝炎,二、乙肝发病机制,1、HBV在体内的复制过程-逆转录过程,2、HBV损伤肝细胞的机理,3、机体免疫状态与临床转归:,4、HBV感染慢性化机制,HBeAg介导的免疫耐受是关键因素,二、乙肝发病机制,1、HBV在体内的复制过程-逆转录过程,2、HBV损伤肝细胞的机理,3、机体免疫状态与临床转归:,4、HBV感染
6、慢性化机制,HBeAg介导的免疫耐受是关键因素,二、乙肝发病机制,1、HBV在体内的复制过程-逆转录过程,2、HBV损伤肝细胞的机理,3、机体免疫状态与临床转归:,4、HBV感染慢性化机制,5、HBV感染与HCC的关系,基因整合,慢性HBV感染的自然病程,1、HCV对肝细胞损伤机制可能和乙肝相似. 2、HCV慢性化机制 高度变异性、泛嗜性、微量 3、HCV与HCC关系 慢性肝炎 肝硬化 肝细胞癌,发病机制,“三步曲”,三、丙肝发病机制,病 理 解 剖,一、急性病毒性肝炎 Acute viral hepatitis,1、肝细胞变性肿胀 2、肝细胞灶性坏死 3、炎症细胞浸润,病 理 解 剖,病 理
7、 解 剖,二、慢性病毒性肝炎 Chronic viral hepatitis,0 无炎症 无炎症 0 无 1 汇管区炎症 变性及少数点、 1 汇管区纤维化扩大,局限间隔形成 灶壮坏死灶 及小叶内纤维化 2 轻度PN 变性,点、灶壮坏死灶 2 汇管区周围纤维化,纤维间隔 或嗜酸性小体 形成, 小叶结构保留 3 中度PN 变性, 融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱, 无肝 硬化 4 重度PN BN范围广,累及多个小 4 早期肝硬化 叶(多小叶坏死),炎症活动度(G) 纤维化程度 (S),级 汇管区及周围 小叶内 期 纤维化程度,慢性肝炎病变的分级分期标准,A:门管区 B:肝小叶,慢性肝炎
8、(轻度),三、重型肝炎Hepatitis gravis,急性重型肝炎 肝细胞广泛溶解坏死,坏死的肝细胞2/3。 未见肝组织细胞增生。 亚急性重型肝炎 亚大块坏死,坏死的肝细胞1/2 。 可见肝细胞小胆管增生。 慢性重型肝炎 在慢性肝病的病变背景上,出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死,图 急性重型肝炎 1.坏死带扩大,形成VP间的桥联坏死。 2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后,残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织,1,2,图 亚急性重症肝炎 (肝细胞肿胀、气球样变,腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症),图 慢性重型肝炎 (坏死区有许多红细胞及炎症细胞,小胆管增生,淤胆。存活的肝
9、细胞萎缩、嗜酸性变,形成凋亡小体),病 理 生 理,一、黄疸 肝细胞性黄疸为主,兼有肝内梗阻性黄疸 原因:1、肝细胞坏死,胆汁返流血窦。 2、胆小管受压迫,引流不畅。 3、胆红素代谢障碍。,病 理 生 理,一、黄疸,病 理 生 理,二、出血,因肝细胞坏死导致肝合成多种凝血因子缺乏及Pt减少。重肝DIC时,凝血因子和pt也被消耗。,一、黄疸,病 理 生 理,二、出血,三、肝性脑病 hepatic encephalopathy,1、血氨及其他毒性物质的潴积 2、氨基酸比例失调 3、假性神经递质假说 4、其他诱发因素:,一、黄疸,病 理 生 理,二、出血,三、肝性脑病 hepatic encepha
10、lopathy,四、腹水,早期:醛固酮增高,钠潴留 后期:门脉高压,低蛋白血症,肝硬化 结节压迫血窦、淋巴生成增多。,第四部分 临床表现,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,无黄疸型、 黄疸型,慢性肝炎,轻度、中度、重度,重型肝炎,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎,早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,不同类型肝炎病毒引起的 临床表现具有共同性,症状: 乏力、纳差、厌油、恶心呕吐、腹胀、肝区痛 体征: 黄疸、肝大、脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹水等 肝功: 胆红素、转氨酶、蛋白代谢异常等 B超、肝活检,一 、急性肝炎, 急性黄疸型肝炎(分三期,病程24
11、月) 1、黄疸前期 2、黄疸期 3、恢复期,临床表现,1、黄疸前期(57天) 急起病、畏寒、发热 全身乏力 食欲不振、厌油、恶心、呕吐 尿色渐加深 少数有类似感冒样症状。,一 、急性黄疸型肝炎,浓茶样小便,2、黄疸期(26周) 退热,上述症状缓解, 尿色加深,巩膜和皮肤黄染(2周内达高峰) 肝功能明显异常 体征:皮肤巩膜黄染,肝肿大(肋下13cm) 压痛、叩击痛,部分脾肿大,一 、急性黄疸型肝炎,1、黄疸前期(57天),2、黄疸期(26周),一 、急性黄疸型肝炎,1、黄疸前期(57天),3、恢复期(2周4月,平均1月) 黄疸消退,症状减轻或消失 肝脾回缩,肝功能渐复正常,急性乙肝: 与甲肝相似
12、,具下列特点: 起病缓,常无发热,部分由急性转为慢性。 急性丙肝: 与乙肝相似而症状较轻,黄疸发生率低, 但慢性化倾向高(1年内50%)。,急性丁肝: 与HBV同时感染 (coinfection) 与HBV重叠感染(superinfection) 急性戊肝: 与甲肝相似,但淤胆常见,病情较 重,重肝发生率较高。, 急性无黄疸型肝炎 症轻,无黄疸,不易发现,发生率远高于黄疸型。可发生于五型肝炎。,病程超过半年,消化道症状、神经症状明显(乏力、萎靡、失眠等),肝肿大,进行性脾肿大,可伴慢性肝病体征,肝功能反复或持续异常。,(仅见于乙、丙、丁型肝炎),临床分轻度、中度、重度,二 、慢性肝炎,肝病面容,三、重型肝炎 hepatitis gravis,占全部病例0.2-0.5,死亡率高; 5型肝炎病毒均可引起重症肝炎,肝衰竭表现:,黄疸迅速加深 171mol 严重消化道症状 肝脏进行性缩小 肝臭 腹水,鼓肠 肝肾综合征 严重出血倾向 pta 40% 胆酶分离 肝性脑病, 急性重症肝炎(暴发型肝炎) 诱因: 起病后劳累、饮酒、损害肝脏药物、 妊娠和感染等。 时间: 起病后2周内出现肝衰竭表现,亚急性重症肝炎: 急性肝炎起病后15天至26周 慢性重症肝炎: 有慢性肝炎或肝硬化病史,