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1、主 讲 何步东,病 毒 性 肝 炎,Viral hepatitis,E-mail: ,复习上节课,肝炎的概念 HBV的结构 HBV基因组及其临床意义 流行病学（部分）,第三部分 流行病学特征,一、传染源,二、传播途径,1、粪-口传播：HAV HEV,二、传播途径,2、体液传播：HBV、HCV、HDV、HGV 输血及血制品：输血后肝炎(PTH) 污染的医疗器械 （3）密切生活接触,二、传播途径,3、母婴传播： 胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式感染HBV,二、传播途径,孕期经胎盘传播： 此种途径不超过5%，又称“宫内传播”。 分娩期传播： 最重要的母婴传播方式，感染率约80%以上 分娩后传播： 新生儿
2、与HBV感染的母亲通过密切的生活接触（如哺乳、喂养等）引起的感染。,母婴传播,HBV感染母亲的唾液、乳汁中检测到乙肝病毒，母乳喂养能否传播意见不一。,HBsAg阳性母亲能否母乳喂养？,慢性乙型肝炎防治指南：“新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳。”,目前认为：,不同体液中HBV浓度,高浓度 中等浓度 低浓度/检测不到,精液 阴道分泌液 唾液,全血 血清 伤口分泌液,尿液 粪便 汗水 眼泪 母乳,4、性接触传播： HBV、HCV,二、传播途径,5、医院内传播： 病人之间、病人与医务人员之间传播，五型均可。,二、传播途径,甲、戊型：消化道传播 乙 型：注
3、射途径（经典）、母婴传播、 性接触传播 丙 型：输血途径 （输血后肝炎） 社区获得性（非输血途径）,传播途径,甲型肝炎 成年人多数含有抗体，且可经胎盘至胎儿，故6个月以后的幼儿多见。 隐性感染为主。,三、易感性与免疫力,乙型肝炎 成年人多数含有抗体，但不可经胎盘至 胎儿，故婴幼儿是最高危人群。,三、易感性与免疫力,围产期,幼儿期,成人,ASC,35%,80%,5%,国人感染HBV起始于幼龄期,儿童感染 成年感染,肝硬化,95%清除病毒,90%慢性化,10%清除病毒,急性肝炎,1%暴发肝炎,5%慢性感染,40%,1520%,因此，感染乙肝病毒的危险性与年龄成反比，对成年人难以构成大的威胁。,四、
4、流行特征,散发性发病： 暴发流行：甲肝和戊肝,四、流行特征,散发性发病： 暴发流行：甲肝和戊肝 HBV的地区分布,全球HBV 流行分布,四、流行特征,散发性发病： 暴发流行：甲肝和戊肝 HBV的地区分布 HBV的家庭聚集现象,HBV 家 庭 聚 集 现 象,第四部分 发病机制,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,一、甲肝发病机制,以免疫介导的肝损伤为主，HAV本身无细胞致病性,二、乙肝发病机制,1、HBV在体内的复制过程-逆转录过程,cccDNA,HBV DNA,前基因组RNA,Covalently closed circular DNA cccDNA,二、乙肝发病机制,1、H
5、BV在体内的复制过程-逆转录过程,2、HBV损伤肝细胞的机理,二、乙肝发病机制,1、HBV在体内的复制过程-逆转录过程,2、HBV损伤肝细胞的机理,3、机体免疫状态与临床转归：,1、免疫功能低下 2、免疫功能正常 3、免疫系统未发育健全 4、免疫亢进,慢性肝炎,慢性携带,急性肝炎,重型肝炎,二、乙肝发病机制,1、HBV在体内的复制过程-逆转录过程,2、HBV损伤肝细胞的机理,3、机体免疫状态与临床转归：,4、HBV感染慢性化机制,HBeAg介导的免疫耐受是关键因素,二、乙肝发病机制,1、HBV在体内的复制过程-逆转录过程,2、HBV损伤肝细胞的机理,3、机体免疫状态与临床转归：,4、HBV感染
6、慢性化机制,HBeAg介导的免疫耐受是关键因素,二、乙肝发病机制,1、HBV在体内的复制过程-逆转录过程,2、HBV损伤肝细胞的机理,3、机体免疫状态与临床转归：,4、HBV感染慢性化机制,5、HBV感染与HCC的关系,基因整合,慢性HBV感染的自然病程,1、HCV对肝细胞损伤机制可能和乙肝相似. 2、HCV慢性化机制 高度变异性、泛嗜性、微量 3、HCV与HCC关系 慢性肝炎 肝硬化 肝细胞癌,发病机制,“三步曲”,三、丙肝发病机制,病 理 解 剖,一、急性病毒性肝炎 Acute viral hepatitis,1、肝细胞变性肿胀 2、肝细胞灶性坏死 3、炎症细胞浸润,病 理 解 剖,病 理
7、 解 剖,二、慢性病毒性肝炎 Chronic viral hepatitis,0 无炎症 无炎症 0 无 1 汇管区炎症 变性及少数点、 1 汇管区纤维化扩大,局限间隔形成 灶壮坏死灶 及小叶内纤维化 2 轻度PN 变性,点、灶壮坏死灶 2 汇管区周围纤维化,纤维间隔 或嗜酸性小体 形成, 小叶结构保留 3 中度PN 变性, 融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱, 无肝 硬化 4 重度PN BN范围广,累及多个小 4 早期肝硬化 叶(多小叶坏死),炎症活动度(G) 纤维化程度 (S),级 汇管区及周围 小叶内 期 纤维化程度,慢性肝炎病变的分级分期标准,A：门管区 B：肝小叶,慢性肝炎
8、(轻度),三、重型肝炎Hepatitis gravis,急性重型肝炎 肝细胞广泛溶解坏死，坏死的肝细胞2/3。 未见肝组织细胞增生。 亚急性重型肝炎 亚大块坏死，坏死的肝细胞1/2 。 可见肝细胞小胆管增生。 慢性重型肝炎 在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死,图 急性重型肝炎 1.坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。 2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织,1,2,图 亚急性重症肝炎 （肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）,图 慢性重型肝炎 （坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝
9、细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）,病 理 生 理,一、黄疸 肝细胞性黄疸为主，兼有肝内梗阻性黄疸 原因：1、肝细胞坏死，胆汁返流血窦。 2、胆小管受压迫，引流不畅。 3、胆红素代谢障碍。,病 理 生 理,一、黄疸,病 理 生 理,二、出血,因肝细胞坏死导致肝合成多种凝血因子缺乏及Pt减少。重肝DIC时，凝血因子和pt也被消耗。,一、黄疸,病 理 生 理,二、出血,三、肝性脑病 hepatic encephalopathy,1、血氨及其他毒性物质的潴积 2、氨基酸比例失调 3、假性神经递质假说 4、其他诱发因素：,一、黄疸,病 理 生 理,二、出血,三、肝性脑病 hepatic encepha
10、lopathy,四、腹水,早期：醛固酮增高，钠潴留 后期：门脉高压，低蛋白血症，肝硬化 结节压迫血窦、淋巴生成增多。,第四部分 临床表现,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,无黄疸型、 黄疸型,慢性肝炎,轻度、中度、重度,重型肝炎,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎,早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,不同类型肝炎病毒引起的 临床表现具有共同性,症状： 乏力、纳差、厌油、恶心呕吐、腹胀、肝区痛 体征： 黄疸、肝大、脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹水等 肝功： 胆红素、转氨酶、蛋白代谢异常等 B超、肝活检,一 、急性肝炎, 急性黄疸型肝炎（分三期，病程24
11、月） 1、黄疸前期 2、黄疸期 3、恢复期,临床表现,1、黄疸前期（57天） 急起病、畏寒、发热 全身乏力 食欲不振、厌油、恶心、呕吐 尿色渐加深 少数有类似感冒样症状。,一 、急性黄疸型肝炎,浓茶样小便,2、黄疸期（26周） 退热，上述症状缓解， 尿色加深，巩膜和皮肤黄染（2周内达高峰） 肝功能明显异常 体征：皮肤巩膜黄染，肝肿大（肋下13cm） 压痛、叩击痛，部分脾肿大,一 、急性黄疸型肝炎,1、黄疸前期（57天）,2、黄疸期（26周）,一 、急性黄疸型肝炎,1、黄疸前期（57天）,3、恢复期（2周4月，平均1月） 黄疸消退，症状减轻或消失 肝脾回缩，肝功能渐复正常,急性乙肝： 与甲肝相似
12、，具下列特点： 起病缓，常无发热，部分由急性转为慢性。 急性丙肝： 与乙肝相似而症状较轻，黄疸发生率低， 但慢性化倾向高（1年内50%）。,急性丁肝： 与HBV同时感染 （coinfection） 与HBV重叠感染（superinfection） 急性戊肝： 与甲肝相似，但淤胆常见，病情较 重，重肝发生率较高。, 急性无黄疸型肝炎 症轻，无黄疸，不易发现，发生率远高于黄疸型。可发生于五型肝炎。,病程超过半年，消化道症状、神经症状明显（乏力、萎靡、失眠等），肝肿大，进行性脾肿大，可伴慢性肝病体征，肝功能反复或持续异常。,（仅见于乙、丙、丁型肝炎）,临床分轻度、中度、重度,二 、慢性肝炎,肝病面容,三、重型肝炎 hepatitis gravis,占全部病例0.2-0.5，死亡率高； 5型肝炎病毒均可引起重症肝炎,肝衰竭表现：,黄疸迅速加深 171mol 严重消化道症状 肝脏进行性缩小 肝臭 腹水，鼓肠 肝肾综合征 严重出血倾向 pta 40% 胆酶分离 肝性脑病, 急性重症肝炎（暴发型肝炎） 诱因： 起病后劳累、饮酒、损害肝脏药物、 妊娠和感染等。 时间： 起病后2周内出现肝衰竭表现,亚急性重症肝炎: 急性肝炎起病后15天至26周 慢性重症肝炎： 有慢性肝炎或肝硬化病史,
