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1、1,麻醉药品、精神药品 管理与临床用药,2,麻醉药品的定义：,是指具有依赖性潜力，不合理使用或者滥用可以产生身体依赖性和精神依赖性（即成瘾性）的药品、药用原植物或者物质，包括天然、半合成、合成的阿片类、可卡因类、大麻类以及国家规定管制的其他药品、药用原植物或者物质。,3,麻醉药品与麻醉药的区别,麻醉药品 麻醉性镇痛药，作用于中枢神经系统，可选择性地减轻或缓解疼痛感觉，但不影响意识、触觉、听觉等，同时可缓解因疼痛引起的精神紧张、烦躁不安的不愉快情绪。连续应用可致药物依赖性 麻醉药 是指被吸收后,作用于中枢神经系统,使机体功能受到广泛抑制,引起意识、感觉和反射消失及骨骼肌松弛的药物,4,罂 粟 花
2、,5,6,一、阿片受体激动剂 阿片opium是植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物(未成熟的蒴果用刀切一口有白色浆汁流出，干燥后即为鸦片)。内含20多种生物碱，可分为菲类：吗啡（ 约10% ） 、可待因和异喹啉类（罂粟碱）前两者有镇痛作用，后者有平滑肌松弛、舒张血管作用。 原产于中东，唐代传入我国。本草纲目有用阿片或罂粟壳止泻痢、固脱肛等功效记载,7,吗啡,8,海洛因,8,9,精神活性物质,指进入人体后能够影响人类心境、情绪、行为，改变意识状态，并可导致瘾癖或依赖的一切化学物质。 常见的精神活性物质有麻醉药品、精神药品、酒精、烟草。 精神活性物质又称毒品、药物和成瘾物质。,10,精神活性物质,依据药
3、理特性分类为： 1、麻醉类镇痛药，如阿片、吗啡、海洛因、美沙酮、哌替啶等 2、兴奋剂，如可卡因、苯丙胺类、大麻、尼古丁和烟草等 3、致幻剂，如氯胺酮【俗称K粉】、仙人球毒碱等 4、中枢神经系统抑制药，如巴比妥类，苯二氮卓类等。,11,新修订的刑法第357条规定：“本法所称的毒品，是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品”,毒 品,麻醉药品、精神药品的双重性 双韧剑,麻醉、精神药品 双重性,医疗目的,非医疗目的,镇痛、药效,药物滥用、毒品,13,麻醉药品标志,14,麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品.
4、麻醉药品121种 (吗啡、哌替啶、芬太尼、羟考酮、布桂嗪）,14,麻醉药品定义:,15,麻醉药品的品种范围,阿片类：包括用阿片吗啡，可待因及其制剂 古柯类：包括从古柯中提取的可卡因及其制剂 大麻类：指印度大麻及其制剂 合成类药品：如派替啶、美沙酮、芬太尼,16,关于公布麻醉药品和精神药品品种目录的通知 国家食品药品监督管理局 公安部 卫生部 国食药监安（2005）481号,麻醉药品121种 (吗啡、哌替啶、芬太尼、羟考酮、布桂嗪） 精神药品130种 第一类52种 （氯胺酮、哌醋甲酯、三唑仑）等国产7种 第二类78种 （安钠咖、阿普唑仑、氯氮卓、地西泮、艾司唑仑、咪达唑仑、苯巴比妥、麦角胺咖啡因
5、、曲马多）等国产33种,17,我国使用的麻醉药品主要有：,阿片类：阿片粉、阿片片、阿片酊、阿桔片 吗啡类：盐酸吗啡（粉、片、针）、硫酸吗啡（片、针）、美施康定（硫酸吗啡控释片）、美菲片（盐酸吗啡缓释片）、奥施康定（盐酸羫考酮控释片）、盐酸吗啡阿托品针。 盐酸乙基吗啡类：盐酸乙基吗啡粉 可待因类：磷酸可待因（粉、片、糖浆） 福尔可定：福尔可定片 可卡因类：盐酸可卡因粉 合成类：盐酸哌替啶（杜冷丁针、片）、枸橼酸芬太尼针、盐酸瑞芬太尼针、舒芬太尼针、多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）、盐酸二氢埃托非片、盐酸美沙酮片,18,常用的麻醉药,吗啡 氢考酮 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 哌替啶 可待因,盐酸美沙酮片
6、布桂嗪 双氢可待因 盐酸美沙酮口服液,19,常用含麻醉药瓶的复方制剂,氨酚羟考酮片 氨酚待因片 可愈糖浆 氨酚双氢可待因片 复方磷酸可待因片 洛芬待因 复方磷酸可待因口服液,20,阿片类药物分激动剂、激动/拮抗剂、 部分激动剂及拮抗剂,激动剂 拮抗剂 激动/拮抗剂 部分激动剂 吗啡 纳洛酮 烯丙吗啡 可待因 纳曲酮 喷他 羟考酮 杜冷丁 美沙酮 芬太尼 曲马朵 右旋丙氧酚,丁丙偌啡 佐辛,21,阿片类药物之最,最古老 最有效 与人体最具亲和力 可各种途径用药 研究最透 使用最广 用量最大 最安全 价格便宜 结论：目前，人类尚未发现比阿片类药物更强大的止痛药物，其“龙头老大”地位尚无可取代。,2
7、2,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识： 正常人诞生时应为无痛状态，但是必须有痛觉，因此，有痛觉而又无疼痛被视为五大生命指征之一。即： 呼吸 血压 脉搏 体温 无痛状态,23,要求镇痛的领域,各科的常规操作：如注射。 围手术期 分娩 各种介入治疗 各种内镜检查 以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等。,24,要求镇痛的领域,25,要求镇痛的领域,26,限制阿片类使用的理由,对阿片药物的严重偏见 服用阿片类药物，患者受到歧视 阿片类药物会成瘾 患者担心服用阿片药物会影响身体的功能 必须向相关管理部门完成大量的文字工作,27,正确使用,按时服
8、药，通过合理的给药间隔达到疼痛发生前给药 服用缓释剂，可以得到持久有效的血药浓度 及时询问长期用药患者状况，是否出现成瘾，镇静和其他并发症 必须知晓疼痛指令的个体化，要根据个人的疼痛程度来调整用药剂量，找到最合适的药物剂量,28,阿片类药物相关副作用：,呼吸抑制 镇静催眠 致癫痫 止咳 依赖易感性 恶心呕吐 心血管影响 便秘,29,一、呼吸抑制,阿片类药物作用的中枢性呼吸抑制源于脑干（脑桥、延髓）呼吸中枢被阻断后对于动脉pco2的升高和（或）po2的降低的敏感性下降，而且网状激动系统作为调节呼吸的起搏器也会下行作用于脑干。同时具有中枢性镇静作用影响呼吸 临床上见于给予阿片类药物同时给予苯二氮卓
9、类药物，后者降低患者的活力。 可以通过拮抗剂纳洛酮有效逆转。,30,呼吸抑制,31,一、呼吸抑制,1、呼吸频率下降通过潮气量部分补偿 2、呼吸只有在有额外刺激下才出现，如痛觉刺激 3、呼吸短期忘记最早源于欧洲早期使用芬太尼及精神安定类药物进行安定麻醉时观察到的遗忘。在这个状态患者可以按指令进行深呼吸 4、完全无呼吸是指无论给予外部刺激 还是指令患者都不会自己深呼吸，这时需要立刻行辅助呼吸,32,一、呼吸抑制,口服阿片类药物治疗慢性疼痛不会发生呼吸抑制。 因为引起呼吸抑制的阿片类药物剂量要大于止痛时的剂量。,33,二、镇静催眠作用,34,三、潜在致癫痫作用,给予不同强度的大剂量阿片药物后，可诱发
10、动物强直-阵挛性癫痫发作伴EEC上癫痫样兴奋,35,四、止咳作用（阻断咳嗽 反射）,咳嗽反射的阻断主要通过阿片类药物，它的镇咳作用可以抑制这种保护反射。 对于麻醉状态下的患者和ICU人工通气的患者是有益的，因为它可以使患者耐受气管内导管 最常用的咳嗽反射抑制剂是氢可酮、可待因、 和双氢吗啡酮。特点是镇痛弱，可以忽略的依赖倾向，是咳嗽药的常见成分,36,四、止咳作用（阻断咳嗽 反射）,37,四、止咳作用（阻断咳嗽 反射）,38,五、依赖易感性-成瘾药理学,成瘾的定义： 1、反复应用阿片药物产生生理依赖性，它的特点是停药以后产生停药综合征 2、反复应用阿片类药物产生心理依赖性，它的特点是强迫症，强
11、迫性寻找药物行为，导致有害的身体损伤、心理伤害和社会功能的损害。,39,五、依赖易感性-成瘾药理学,40,五、依赖易感性-成瘾药理学,41,5类滥用精神药物,1、阿片类产生梦呓的状态，其作用：镇痛、催眠、欣快，应用吗啡、海洛因或可待因 2、镇静药产生放松/镇静的向梦状态，抗焦虑和催眠作用，减少中枢神经系统的活性。包括乙醇、巴比妥和地西泮。 3、兴奋药增加警觉，唤醒提升心情，使中枢神经系统活跃。包括可卡因、尼古丁、咖啡因 4、致幻剂可引起应用者对现实产生扭曲的感,42,5类滥用精神药物,4、受和感觉。代表药是甲基苯丙胺 5、大麻产生幸福和敏锐的感觉也可产生放松的感觉,43,阿片类中毒表现：针尖样
12、瞳孔，困倦，语言含混，认知障碍 急性阿片戒断症状：流泪，流鼻涕，打哈欠，肌肉抽搐，肠鸣音亢进，汗毛立起,44,六、恶心及呕吐,45,七、肌肉强直,46,七、肌肉强直的特点,1、静脉注射强效阿片药后很快出现 2、能被引起，尤其是老年患者 3、一氧化氮能够增强此效应 4、在帕金森病的患者中更易出现,47,八、对瞳孔的影响,瞳孔缩小,48,九、对胃肠道抑制（便秘）,49,九、对胃肠道抑制（便秘）,胆碱能神经元与脑啡肽神经元之间存在着平衡，外源性阿片类物质与脑啡肽神经元相应位点结合后导致肠道运动受抑，表现为便秘,50,十、对心血管系统的影响,51,十、对心血管系统的影响,1、 最常见的心血管效应为心率
13、减慢 由于中枢迷走神经受刺激，是U配体的典型效应 2、外周血管部位张力减弱，副交感活动增强导致平均动脉压降低 心动过缓、外周阻力降低及伴随心脏前负荷降低的容量集中效应，对心肌梗死的病人有利,52,十、对心血管系统的影响,损害补偿性低容量状态而致严重的低血压 阿托品纠正,53,十、对心血管系统的影响,超量可诱发致心脏兴奋的拟交感效应：心动过速、周围血管阻力增加、肺动脉压升高增加心肌耗氧量 心肌梗死及潜在心血管疾病注意不要超量,54,十、对心血管系统的影响,1、 潜在心脏疾患可诱发心肌房室结功能失常 表现为P-R间期延长 2、 已有P-R间期延长、病窦综合征、严重窦缓警惕心博骤停 3、预防：不直接
14、注射，稀释后缓慢滴注，时间至少2分钟 4、发生严重心动过缓用阿托品,55,十、对心血管系统的影响,大剂量使用美沙酮可引起致命的尖端扭转型室速并有潜在室颤的危险,56,十、对心血管系统的影响,静脉注射哌替啶可导致肌肉张力降低和晕厥 还可致反射性的心动过缓 因此心梗的病人不能用,57,阿片类药物使用误区,误区1、抑制呼吸，应用是不安全的 实际上：根据疼痛程度调整剂量，而且口服缓释剂后血药浓度的高峰值比静脉注射时低 误区2、导致成瘾性是治疗过程的主要问题 实际上：很少见，尤其是用缓释剂 误区3、规律服用会很快产生耐药，最终剂量永无休止的增加 实际上：耐药的产生很缓慢，常常是疾病的恶化,58,阿片类药
15、物使用误区,误区4、可引起顽固性便秘 实际上是普通的问题，使用轻泄剂缓解 误区5、要预防使用止吐药 实际上：时间短暂，第一天后减弱 误区6、 会有明显的镇静和意识模糊 实际上:中、重度疼痛合理使用药物不会出现 误区7、短效是治疗重度疼痛的首选 实际上：短效容易耐药,59,阿片类药物使用误区,误区8、缓释剂只适合肿瘤患者 实际上：适合于各种重度疼痛，骨关节炎，神经病理痛都可以使用,60,麻醉药品、第一类精神药品使用 知情同意书,61,医生,患者,药师,护理,政府,患者安全,共同参与 携手努力,媒体,62,精神药品标志,63,精神药品是指作用于中枢神经系统使之兴奋或者抑制，具有依赖性潜力，不合理使
16、用或者滥用可以产生药物依赖性的药品或者物质，包括兴奋剂、致幻剂、镇静催眠剂等。,64,精神药品系指列入精神药品目录的药品和其他物质。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。国家最新公布的精神药品共130个品种，其中第一类精神药品52个品种，我国已生产并使用的有7种，临床常用的有司可巴比妥、哌醋甲酯、丁丙诺啡、三唑仑等。第二类精神药品有78个品种，我国已生产并使用的有33种，临床常用的有硝西泮、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、苯巴比妥、劳拉西泮、扎莱普隆、麦角胺咖啡因、氯硝西泮等。,65,关于公布麻醉药品和精神药品品种目录的通知 国家食品药品监督管理局 公安部 卫生部 国食药监安（2005）481号,麻醉药品121种 (吗啡、哌替啶、芬太尼、羟考酮、布桂嗪） 精神药品130种 第一类52种 （氯胺酮、哌醋甲酯、三唑仑）等国产7种 第二类78种 （安钠咖、阿普唑仑、
