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1、第十一章 心血管系统疾病,动脉粥样硬化 Atherosclerosis （AS）,中等动脉: 肌性动脉 A. 结构:,1.内膜 由内皮和内皮下层(LCT)构成。在内膜和中膜之间，有一层均质嗜酸性的内弹性膜。膜上有孔。 2. 中膜：由1040层环形排列的平滑肌纤维构成，其间有胶原纤维和网状纤维，但无成纤维细胞 3.外膜：含营养血管和神经。有些动脉中膜和外膜之间有外弹力板。,动脉粥样硬化(AS),主要累及大，中动脉,AS的特征： A内膜脂质沉积 灶状纤维性增厚 粥样斑块形成 管壁变硬、管腔狭窄，组织器官缺血,一、病因和发病机制,（1）高脂血症 （2）高血压 （3）吸烟 （4）继发性高脂血症疾病 （
2、5）其他因素,（1）遗传因素 （2）年龄 （3）性别,1、可控性 2、不可控性,（一）病因危险因素,1、可控性危险因素,VLDL、LDL与AS的发生呈正相关（OX-LDL） HDL具有抗AS 的作用：HDL通过CHO逆向转运机制清除A壁的CHO；HDL有抗氧化作用，防止LDL氧化；与LDL竞争性抑制。 各种脂蛋白在AS中的作用还与载脂蛋白有关： VLDL、LDLapoB促使LDL在A内膜沉积 HDLapoA-I激活胆固醇卵磷脂酰基转移酶促使 CHO逆向转运,（1）高脂血症：血中总CHO、TG异常升高,（2）高血压：高血压患者与同龄、性别组正常人相比AS发病率高4倍，且发病早、病变重 机械性压力
3、和冲击作用较大内膜损伤 胶原暴露血小板聚集释放PDGFSMC移行、增生 （3）吸烟： 使LDL易于氧化 血CO内皮损伤 内皮释放GF SMC移行、增生,1、可控性危险因素,（4）继发性高脂血症的疾病 糖尿病患者： 血中TG、CHO、LDL而HDL 甲低和肾综： 引起高胆固醇血症血LDL ,1、可控性危险因素,（5）其他因素： 饮食：动物脂肪、高CHO食物、植物油 肥胖：易患高脂血症、高血压、糖尿病 行为：缺乏体力活动、过度敌意、心理负担重、工作压力大等,1、可控性危险因素,2、不可控性危险因素,（1）遗传因素 AS家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素 约200种基因可能对脂质的摄取、 代谢
4、、排泄产生影响，而致高脂血症。 家族性高胆固醇血症患者，由于LDL受体基因突变以致其功能缺陷，导致血浆LDL水平极度升高。 （2）年龄: 年龄接触致AS危险因素机会多 动脉壁本身增生性改变 （3）性别: 雌激素影响脂质代谢降低胆固醇水平,（二）发病机制,多危险因素A内皮损伤:内膜通透性,LDL进入内膜;M粘附、迁移和聚集以及氧自由基、GF释放,SMC并增生迁移、合成EMC,形成纤维帽。 OX-LDL具有细胞毒作用可使FC坏死、崩解，并与局部脂蛋白及其分解产物等共同构成粥糜样坏死物质，形成粥样斑块,*二、基本病理变化,AS根据病变过程分为以下几个时期： （一）脂纹（fatty streak） （
5、二）纤维斑块（fibrous plaque） （三）粥样斑块 (atheromatous plaque) （四）继发性病变,二、基本病变,1.脂纹（fatty streak） 肉眼: 淡黄色条纹（长短不一、宽1-2mm）或斑点（针头帽大小），平坦或微隆起于A内膜表面 镜下: 内皮细胞下大量泡沫细胞 来源于巨噬细胞、平滑肌细胞,动脉粥样硬化脂纹期（高倍镜）,脂质沉着 主动脉,（二）纤维斑块（fatty streak）,肉眼： 内膜表面隆起的不规则灰黄色或白色斑块，如凝固的蜡烛油。,镜下： 1）斑块表层为纤维帽由大量胶原纤维、SMC、弹力纤维及蛋白聚糖形成。 2）深层可见泡沫细胞、脂质、巨噬细胞、
6、SMC、EMC、淋巴细胞。,纤维斑块早期,纤维斑块,（三）粥样斑块AS典型病变 (atheromatous plaque),肉眼： 动脉内膜面见明显隆起的灰黄色斑块， 切面表层是瓷白色的纤维帽， 深部有黄色粥糜样物质，管腔狭窄。,镜下： 表面:纤维帽 深层:坏死物质、胆固醇结晶（针状裂隙）和钙盐； 斑块底部和边缘:肉芽组织、少量淋巴细胞和泡沫细胞 中膜可变薄,（三）粥样斑块AS典型病变 (atheromatous plaque),（图）正常的冠状动脉,正常的冠状动脉,冠脉粥样硬化之粥样斑块,（图）粥样斑块，镜下1,动脉粥样硬化 HE染色 40,动脉粥样硬化粥样斑块期,（四）继发性病变,（1）斑
7、块内出血 ： 管腔狭窄、闭塞 （2）斑块破裂：粥瘤样溃疡、栓塞 （3）血栓形成 ：阻塞、栓塞 （4）钙化 ：管壁变硬变脆 （5）动脉瘤形成 ：大出血,（图）粥样溃疡,动脉粥样硬化（粥瘤性溃疡）,返 回,动脉粥样硬化钙化,（图）动脉瘤形成,动脉粥样硬化 （动脉瘤形成）,三、主要动脉的粥样硬化,1.主动脉粥样硬化：最常见,发生早,影响小 部位： 主A后壁及其分支开口处， 腹主A最为严重（易形成动脉瘤，造成大出血），其次胸主A、主A弓和升主A。,腹主动脉瘤,2、冠状动脉粥样硬化,是AS中对人类危害最大的疾病 是引起冠心病最常见的原因 以左前降支发病率最高 病变呈节段性，管腔呈偏心性狭窄 分级：I级2
8、5 II级2650 III级5175 IV级76,冠状动脉粥样硬化性心脏病临床表现,心绞痛 心肌梗死 慢性缺血性心脏病 冠状动脉性猝死,3. 颈动脉及脑动脉粥样硬化：,部位： 颈内A起始部、基底A、 大脑中A，Willis动脉环 后果： 脑萎缩 脑软化 脑出血,4. 肾动脉粥样硬化,部位：肾A开口处或主干近侧端 病变：肾血管性高血压、AS性固缩肾,5. 四肢动脉粥样硬化,部位: 下肢A多见, 如髂A、股A、及前后胫A 病变: 间歇性跛行， 肢体萎缩 干性坏疽,第二节 冠状动脉粥样硬化心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病：冠状动脉狭窄所引起的心肌缺血，又称缺血性心脏病。,1.冠状动脉粥样硬化
9、：最常见,2.冠状动脉痉挛 3.冠状动脉炎症,病因,冠心病临床表现,心绞痛 心肌梗死 慢性缺血性心脏病 冠状动脉性猝死,一、心绞痛 angina pectoris,1、概念：冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增引起的心肌急性、暂时性缺血缺氧所引起的临床综合征 2、临床表现：阵发性胸骨后或心前区疼痛、憋闷或压迫感，可放射至左肩、左臂，持续数分钟，常有诱因。硝酸甘油或休息后可缓解。 3、机制：心肌缺血、缺氧致酸性代谢产物或多肽类物质蓄积刺激心内交感神经末梢1-5胸交感神经节和脊髓段大脑痛觉,二、心肌梗死 (myocardial infarction，MI),1、概念：冠状动脉供血中断，引起供血区
10、持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。,2、临床表现：剧烈而持久的胸骨后疼痛，且用硝酸甘油或休息后不能完全缓解。,3、原因：绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起，在粥样硬化的基础上并发血栓形成或动脉持续性痉挛。,1、心内膜下梗死,仅累及心室壁内侧1/3的心肌，可累及肉柱和乳头肌； 表现为多发性、小灶性的坏死：直径0.5-1.5cm 严重者呈环状梗死。 多由于冠状动脉三大分支严重粥样硬化性狭窄,（一） 类型,2、透壁性梗死（区域性梗死）典型MI类型 累及心室壁全层或达室壁/3,梗死灶较大； 梗死部位与闭塞的冠状动脉供血区一致,2）、透壁性心肌梗死部位,最常见左前降支供血区(50%) 即左室前壁，心尖部及
11、室间隔前2/3 次常见右主干供血区（25%） 即左室后壁，室间隔后1/3，右心室 少数左旋支供血区 即左室侧壁,（二）、病理变化,1）肉眼观 贫血性梗死 梗死灶不规则,地图状, 6h呈灰白色 8-9h土黄色,干燥，较硬，无光泽 4d充血，出血带 1W肉芽组织增生,暗红色 3 W 瘢痕, 灰白色,2）镜下,2h心肌纤维拉长呈波浪状 3h肌浆凝聚 4h细胞核消失 6h中性粒细胞浸润。 1w肉芽组织长入 3w肉芽组织可完成机化,（三）、临床病理联系及生化改变,临床表现：典型表现伴发热、WBC血沉加快，心电图改变 生化改变：细胞膜通透性增高,细胞内酶释放到血液中，可引起血中SGOT、SGPT、CPK、
12、LDH水平增高； 尤以CPK-MB和LDH1对心肌梗死的临床诊断颇有帮助。,*（四）心肌梗死的并发症,（1）心脏破裂：多见于梗死后1-2周 好发部位：左心室下1/3处，室间隔 （2）室壁瘤：多见于MI的愈合期 多发生于左室前壁近心尖处 （3）附壁血栓形成：多发生于左心室,*（四）心肌梗死的并发症,（4）急性心包炎：透壁性MI后的2-4d 累及心外膜纤维素性心包炎 （5）心力衰竭： 累及二尖瓣乳头肌；心肌收缩性 （6）心源性休克： MI面积40%时，心 肌收缩力极度，CO骤 （7）心律失常：,室壁瘤,血液在动脉瘤处淤滞，使内部形成附壁血栓。,三、慢性缺血性心脏病心肌纤维化,是由中、重度冠状动脉粥
13、样硬化性狭窄致心肌长期慢性缺血，心肌收缩性减弱而引起的进行性心功能不全。 肉眼：心脏体积大，心腔扩张， 镜下:心室肌有广泛多灶性心肌纤维化,四、冠状动脉性猝死,发病有两种情况： 在某种诱因作用下发作：如饮酒、劳累、吸烟、运动、争吵、斗殴等。患者突然昏倒在地、四肢肌肉抽搐、小便失禁，或突然发生呼吸困难、口吐泡沫、大汗淋漓，很快昏迷。症状发作后可立即死亡，或在1至数小时死亡。 在夜间睡眠中发病：往往不被人察觉，,引起猝死的原因：多数病例在1支或2支以上冠状动脉有狭窄性粥样硬化，有的病例并发血栓形成或斑块内出血。,部分病例冠状动脉仅有轻度，甚至无动脉粥样硬化病变，这部分病例猝死的发生可能是由于冠状动脉痉挛而引起。,复习题,动脉粥样硬化症的基本病理变化？,1.动脉粥样硬化症的病变分为 ， ， 和 四期。 2.心肌梗死的并发症有 ， ， 。 3.冠心病的类型有 ， ， , 。 4.动脉粥样硬化粥样斑块的继发性改变包括 ， ， ， ， ，,AS病因及发病机理：,正常：,脂质以脂蛋白形式在血浆中运行。,蛋白,脂肪,亲水端,疏水端,脂蛋白,血脂蛋 白分类,乳糜颗粒（CM),极低密度脂蛋白（VLDL),低密度脂蛋白（LDL) : 含胆固醇最高，分子小、易氧化。,高密度脂蛋白（HDL),3）分类,
