腰椎穿刺术(lumbar puncture)

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1、腰椎穿刺术(lumbar puncture)腰椎穿刺术（lumbar puncture），简称腰穿，是指是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及患者安全。【适应证】1、 诊断性穿刺：1）监测颅内压，收集脑脊液用于细胞、生化、细菌学检查。用以协助中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、脑膜癌病、蛛网膜下腔出血、脑部手术后及某些颅内占位性病变等的诊断。2） 向脊髓珠网膜下腔内注入碘水等造影剂进行造影检查，或注入放射性示踪药物，了解脑脊液的循环。2、 治疗性穿刺：椎管内用药及减压引流等治疗。【禁忌证】

2、1、 颅内占位性病变或颅内高压引起中线结构移位者。2、 未纠正的凝血功能异常：包括出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者；血小板计数低于50109/L者，应在穿刺前先输注血小板。3、 不能配合或耐受操作的患者：包括体质衰弱、病情危重难以耐受操作，或躁动不能配合操作等。4、 穿刺部位皮肤及软组织感染。5、 麻醉药物过敏者。【操作物品】一次性腰穿包1个（包括消毒孔巾、9号、7号穿刺针各1个、5ml和10ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴、无菌试管6支、测压管一支）、备用测压表1个（当颅内压相当高时，测压管无法测量时使用）、局麻药（2%利多卡因5ml1支）和砂轮1枚、消毒用品（碘酒、75%

3、酒精各1瓶）和无菌棉签2包、术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。【术前准备】1. 术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合腰椎穿刺术的适应症，有无禁忌症。了解病史、患者过敏史（特别是麻醉药物过敏史）、体格检查（生命征等），阅读辅助检查资料（头部或脊髓CT和MRI，血常规，出凝血功能等）；2. 操作前谈话及签署同意书：向患者及家属交代病情，详细说明腰椎穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署知情同意书。3. 术前

4、对患者的处理：（1）对于精神紧张的患者，可于操作前半小时给予口服或静脉注射地西泮5-10mg镇静止痛。叮嘱患者操作过程中配合医护人员，有任何不适及时提出；（2）有可疑麻醉药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作；4. 操作物品的准备。5. 术者及助手准备：术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步骤】 操作过程中，特别是麻醉、穿刺和抽液时，应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适，指导患者配合以顺利完成操作过程。1. 体位：患者应于硬板床上取左侧卧位，脊柱尽量靠近床边，背面和床面垂直，头颈向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，尽量使腰椎后凸，拉大椎间隙，以利进针。2. 穿

5、刺部位的选择：取双侧髂棘最高点连钱与后正中线的交会处为穿刺点，多数是相当于L3-4棘突间隙，如果在此间隙穿刺失败，可改在上或下一椎间隙进行。3. 消毒、检查穿刺包和铺巾：常规消毒皮肤，以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，然后用75%酒精脱碘2次（如果用碘伏或安尔碘，则直接消毒两次即可，不用脱碘）。助手协助打开腰穿包外层。术者戴无菌手套，打开腰穿包内层，整理包内物品，检查穿刺针的卡口是否严密，穿刺针是否通畅，整理穿刺包内试管架，并放置好试管备用。术者铺盖无菌孔巾，由助手用胶布固定。4. 局部浸润麻醉：助手准备局麻药物，与术者核对后，75%酒精消毒并打开安瓿。

6、术者以5ml注射器吸取2利多卡因后排空注射器内的空气，从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后垂直于脊椎自皮肤至椎间韧带以回抽注药进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉椎间韧带，在拔出针头前注意穿刺的深度，拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。注意进针过程中必须先回抽无血再行注药5. 穿刺：术者取准备好的穿刺针，穿刺时用左手拇指和食指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持腰穿针垂直于脊背平面，针头斜面朝向上刺入皮下后，要从正面及侧面查看进针方向是否正确，这是穿刺的关键。针头稍斜向头部，缓慢匀速刺入，一般成人4-6cm，儿童2-4cm。针头穿过韧带时有一定的阻力感，当阻力突然降低时，提示针

7、已穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔。再进少许，逆时针轻轻转动针身90，拔出针芯，可见脑脊液滴出，如无液体滴出，放回针芯调整深度，或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽。6. 测压：见脑脊液流出时接侧压表（测压管）测量初压，（可压腹或嘱患者咳嗽以观察针头是否在蛛网膜下腔，测压是否通畅，有些考虑脊髓病变疑有椎管阻塞者还应做Queckenstedt试验），正常为80180mmH2O。测压时要求患者全身放松，双下肢和颈部伸展，平静呼吸，可见测压管内液面缓慢上升，到一定平面后液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力。7. 取液：术者用准备好的试管留取脑脊液，约每管1-2ml送检（常规、生化、细胞学、免疫学及细菌培养等），

8、留取的第一管脑脊液不用于脑脊液常规检查。留取脑脊液后再测终压。8. 拔针和穿刺点处理：取液结束后，将针芯放回，拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻，避免出血，助手予碘酒局部消毒穿刺点，术者予无菌纱布敷盖穿刺点。【术后处理】1、 嘱患者去枕平卧至少6小时（俯卧更好），压力较低者可嘱饮水或适当补充低渗液体，注意观察患者术后反应及有无并发症，如患者术后出现头痛等低颅压症状，应注意完善增加补液。若患者出现意识不清，瞳孔不等大，恶心呕吐等脑疝症状，即应马上予脱水治疗。2、 整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并在病历上书写穿刺操作记录。【注意事项】1. 是否腰穿：通过观察病人意识、精神状况、眼底、生命

9、体征等疾病发生发展过程并结合CT/MRI影像学检查综合考虑。如有颅高压，且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染，为进一步诊治，可以按下列方法慎重穿刺：穿刺前半小时内先脱水。穿刺时选细针，成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表。测压后测压表连针身一起迅速拔出，针眼用消毒方纱压迫。取测压接管内的脑脊液送检。操作要快速，并严密观察病人的情况。术后根据压力情况调整医嘱，并密切观察病情变化。2穿后脑脊液应立即送检，、腰穿后脑脊液应立即送检，放置过久会造成：易被污染而影响结果的准确性。细胞破坏、变形、消失，纤维蛋白凝结，影响计数及细胞学检查。糖因细胞、微生物等耗解而降低。致病菌如：隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡。3操作过程中应严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。