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1、 心衰的治疗原则（一）治疗原则（收缩性心力衰竭治疗原则）去除或限制基本病因、诱因。纠正血流动力学异常，以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止心室重塑，降低心衰的发生率和死亡率。（二）一般治疗包括病因治疗、休息镇静、控制水钠摄入。（三）心力衰竭的基本用药利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、-受体阻滞剂、正性肌力药物（包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、-受体激动剂），近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝（抗血小板）治疗。1.利尿剂缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。（1）制剂选择和应用方法1）轻度心力衰竭选用噻嗪类（作用于远曲小管近端），作用弱且依赖
2、肾小球滤过率。代表制剂为氢氯噻嗪（双氢克尿塞），2550mg/次，1次/日或l次/隔日。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒，长期应用可出现高尿酸症和血糖增高。2）中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水肿）选用袢利尿剂（作用于亨利襻升支），强效，肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为呋塞米（速尿），2040mg/次，12次/日口服或2040mg/次，静脉注射，效果不佳可增至100mg/次，静脉注射。低血钾为主要副作用，必须补钾；过度利尿可出现肾前性氮质血症。3）保钾利尿剂（作用于远端肾小管），主要有氨苯蝶啶50100mg/次，每日2次，螺内酯（氨体舒通）2040mg/次，13次
3、/日，因螺内酯有抗醛固酮作用，近年大样本临床研究表明2040mg/d能抑制心室重塑，降低重症心力衰竭患者的死亡率，改善远期预后。（2）利尿剂使用原则与注意事项1）无症状心衰不利尿，以避免神经内分泌激活。2）有症状心衰即使无水肿，也可使用。应每日测体重以检出隐性水肿。3）需与ACEI合用有协同作用。4）宜用能缓解症状的最小剂量。5）可无期限使用。6）排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。7）慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时，应用螺内酯可增加利尿作用。8）过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活，应密切观察出入量及血压改变。9）噻嗪类利尿剂对脂代谢、糖代谢均有不良影响，并可
4、引起高尿酸血症，长期应用应注意监测。10）肾小球滤过率3040ml/min时不用噻嗪类，除非与襻利尿剂合用。11）保钾利尿剂与ACEI合用，需57天测定一次血钾，至稳定为止。2.血管扩张剂降低心脏前或后负荷，减少心脏能量消耗，改善淤血症状。各种血管扩张剂的血流动力学效应和降低死亡率的效应不一致。（1）硝酸盐制剂：主要扩张静脉和肺小动脉，显着降低前负荷。1）制剂选择与用法：硝酸甘油0.30.6mg含服，2分钟起效，持续1530分钟，可重复使用。硝酸异山梨酯（消心痛）1030mg/次，每日34次。硝酸甘油静脉点滴，初始量10g/min，每5分钟增加l0g/min，直至产生疗效或血压降低等副作用。最
5、大量至200g/min.适用于轻到中度肺淤血，特别适用于瓣膜狭窄所致的心功能不全。2）使用原则与注意事项：心衰中治疗地位不肯定，但它提供外源性N0，可保护内皮功能。由于耐药性，应用中应每天保留数小时药物浓度空隙，以防耐受产生。（2）硝普钠：同时扩张小动脉和静脉，显着降低心脏前后负荷，能迅速改善心功能和降低血压。适用于高血压、瓣膜关闭不全及扩张型心肌病所致的中到重度肺淤血。1）用法：初始量：10g/min静滴，每5分钟增加lOg/min，直至产生疗效或血压降低副作用，最大量可用至3002）注意事项：老年、脑血管病变、肾功能不全者慎用，以免发生氰化物蓄积和中枢的毒性反应。（3）哌唑嗪：为-受体阻滞
6、剂。能减低外周血管及肺血管阻力，对减低肾血管阻力和增加肾血流量优于其他血管扩张剂；有轻度反射性增加交感活性的作用。一般建议哌唑嗪适用于慢性心力衰竭伴肾功能不全、不能耐受ACEI的病人。（4）钙离子拮抗剂：第一代（短效）的二氢吡啶类钙拮抗剂（心痛定、尼莫地平）为有效血管扩张剂，但不能持续改善心力衰竭症状，甚至增加死亡（可能与其负性肌力和激活神经内分泌有关）。目前不主张使用钙拮抗剂（甚至包括某些新的长效制剂），除非合并有心绞痛或高血压。3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ACEI治疗心力衰竭有两方面作用：血流动力学效应：扩张动脉血管，减轻心脏后负荷，抑制醛固酮，减
7、少水钠潴留。神经内分泌抑制作用：抑制肾素血管紧张素及醛固酮系统活性，降低心血管紧张素水平，从而延缓心室重塑，防止心衰发生发展，降低心衰死亡率。适应症：适用于所有级别的左心功能不全患者，包括有症状及无症状的心力衰竭患者，并应掌握早期使用、长期使用的原则。用法：从小量开始，渐增至最大耐受量或靶剂量（不按症状改善调整剂量）。如能耐受，终生应用。禁忌症：严重肾功能损害（血肌酐3mg/dl）、高血钾症（血钾5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄、妊娠等。对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用。常用制剂有：卡托普利（开搏通）、依那普利（悦宁定）、苯那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙诺）、西拉普利（一平苏
8、）等。4.正性肌力药物（1）洋地黄1）洋地黄的药理作用：洋地黄是治疗心力衰竭传统性药物，其作用有：血流动力学效应（增强心肌收缩力，增加射血分数）；神经内分泌作用（降低交感神经活性，降低肾素血管紧张素系统活性，增加迷走神经张力）。大系列前赡性对照的临床研究表明，地高辛可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但对死亡率的影响与对照无差别。2）适应症：任何有症状的心力衰竭患者（NYHA级）；心力衰竭伴心房纤颤（尤其是快心室率的心房颤动）疗效更好。3）常用制剂及用法：毛花苷C（西地兰）：常用量0.20.4mg/次，加入5葡萄糖液20ml缓慢静注，适用于急重症心力衰竭。地高辛：常用量0.
9、25mg/天，约经5个半衰期（57天）后可达稳态治疗血浓度。适用于慢性心力衰竭或维持治疗，肾功能减退者应酌情减量。60岁以上，但肾功能正常者建议用0.125mg/天。同时并用襻利尿剂者应监测血钾。4）不宜应用洋地黄制剂的情况：预激综合征合并房颤；二度或以上房室传导阻滞；病态窦房结综合征；单纯舒张性心衰如肥厚型心肌，尤其伴流出道梗阻者；单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律；急性心肌梗死发病24小时内，除非合并快速室上性心律失常。5）与其他药物的相互作用：与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）维拉帕米（异搏定）合用时，血浆浓度增高，地高辛剂量应减半。制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开用。6）洋地黄的毒性反应：诱因：低血钾
10、、低血镁、低氧血症、甲状腺功能低下、高龄、急性心肌缺血。临床表现：胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐等；神经系统毒性：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等；心脏毒性：心力衰竭加重和/或各种心律失常，如室早二、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速，房室传导阻滞等。7）洋地黄中毒处理：立即停用洋地黄，纠正心律失常，可选用苯妥英钠或利多卡因。如有低血钾时予以补充钾盐。单纯补钾效果不明显时，可同时补镁。（2）非洋地黄正性肌力药物cAMP依赖性正肌力药（磷酸二酯酶抑制剂）氨力农或米力农兼有正性肌力和外周血管扩张作用。受体激动剂，如多巴胺、多巴酚丁胺有增强心肌收缩力，增强心排血量作用。目前主张
11、：磷酸二酯酶抑制剂和受体激动剂仅限应用于终末期心衰，准备心脏移植。低剂量多巴胺25g/（kg.min），多巴酚丁胺25g/（kg.min）或氨力农负荷量0.75mg/kg静注，继以510g /（kg.min）静滴，米力农负荷量50g/kg静注，继0.3750.75g/（kg.min）短期用于难治性心衰。5.-肾上腺素能受体阻滞剂（1）作用机制：传统观念认为，肾上腺素能激活是维持心排血量和器官灌注的重要代偿机制，并且阻滞剂以其负性肌力作用禁用于心衰。现代认识到交感神经的长期激活实际会对心肌产生有害影响，导致心衰恶化，加速死亡。受体阻滞剂可对抗这一效应。20世纪80年代以来几项较大规模的临床试验表
12、明受体阻滞剂治疗扩张型、缺血性、高血压性心脏病心衰可降低住院率、病死率，提高运动耐量。进一步研究表明非选择性并有扩血管、抗氧化作用的阻滞剂卡维地洛对心衰的治疗所获得结果更优于非选择性、且无血管扩张作用的美托洛尔。（2）适应症：1）用于NYHA II、III级病情稳定的收缩性心力衰竭；或以上病情稳定者。2）对经治疗后病情稳定，无体液潴留、体重恒定的NYHA级患者。3）对缺血性、高血压性、扩张型心脏病等所致的心力衰竭疗效更好。（3）禁忌症：患有支气管痉挛疾病、严重心动过缓、度以上房室传导阻滞、血流动力学不稳定的心力衰竭、急性左心衰竭（肺水肿）等患者。（4）用法及注意事项：1）应在传统抗心衰药物治疗
13、保驾下（ACEI或ARB、利尿剂、有或无地高辛）使用。2）从最小剂量开始，逐渐、缓慢加量，每24周加量，以达到最大耐受量或靶剂量。3）严密观察心衰症状、体征、包括体重。4）如症状加重、水肿加重，可增加ACEI或利尿剂，同时暂缓受体阻滞剂的增量，应避免突然中断治疗。（5）常用制剂及目标剂量：美托洛尔：起始量510mg/天，目标剂量可达150mg/天；卡维地洛：起始量3.125mg/天，目标剂量可达50mg/天；比索洛尔：起始量1.25mg/天，目标剂量可达lOmg/天。（6）副作用：体液潴留、心衰症状加重、心动过缓、传导阻滞、低血压、乏力等。6.抗心律失常药物：心力衰竭患者半数死于严重心律失常，胺碘酮为临床常选用的药物。7.抗血栓栓塞治疗：只要无禁忌症，可选用阿司匹林。（四）舒张性心力衰竭的治疗原则1.应用静脉血管扩张剂和利尿剂减轻肺淤血和外周水肿。2.受体阻滞剂和钙拮抗剂可改善舒张功能，降低血压、减慢心率，增加舒张期充盈。3.ACEI或ARB类药物，控制高血压，逆转心室肌肥厚（效果最好）。注意事项：不宜用正性肌力药物和动脉血管扩张剂或过度利尿，以免发生低心排血量。维持窦性心律，控制心房颤动患者心室率对改善左心室充盈非常重要。
