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1、 护理学基础重点第二章 医疗环境（重点）1. ：物理环境： 室温为1822，新生儿室、老年病房、手术室、产房则应保持在2224。 湿度是5060。 通风时间为2030分钟，每天12次，可随上述因素的变化而调整。 强度达5060分贝时，人会感到吵闹、烦躁。若长时间处于90分贝以上的环境中，会导致神经衰弱、头晕、耳鸣、血压升高、食欲下降；使心肌缺氧，诱发冠心病；使女性月经失调；引起听力下降，严重会耳聋。适宜的声波为40分贝。工作人员要做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、关门轻；。 病床距离不得少于1米，最佳距离2.5米。2. 熟悉病人出、入院护理：入院： 入院卫生处置时有虱的先灭虱，护理级别 适用对
2、象护理内容特别护理病人病情危重，需随时观察，以便进行抢救。如严重创伤、大手术后、器官移植等。专人24小时严密观察病情。制定护理 计划，及时准确地填写特别护理记录单。备好急救用品。做好基础护理，防止并发症。一级护理病人病情危重，需绝对卧床休息。如大手术后、休克、昏迷、瘫痪等。1小时巡视一次病人，观察病情。制定护理计划，及时准确地填写特护记录单。做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。二级护理病人病情较重，生活不能自理。如大手术后病情稳定者等。2小时巡视一次病人。按常规护理。给予必要的生活、心理帮助，满足病人身心需要。三级护理病人病情较轻，生活基本能自理。如一般慢性病、疾病恢复期等。每日巡视两
3、次。按常规护理。给予健康指导，满足病人身心需要。3.床单位的处理整理用物，将污被服撤下送洗衣房。床垫、被褥、枕芯放在日光下曝晒6小时，或用紫外线照射消毒。消毒液擦洗床头桌椅。浸泡消毒面盆、痰杯、便器。开窗通风。铺备用床。平车推送病人注意事项：1.护士站在病人头侧推车，以便观察病人有无不适。2.推车时小轮在前，因为小轮转弯灵活，便于转换方向。3.推车不可过快，避免碰撞。4.上下坡时，病人头部应在高处一端，减少不适。5.运送骨折病人时，先在平车上垫木板，注意骨折部位的固定。第三章 病人舒适的护理（重点）1. 掌握卧位的分类和概念，掌握常用卧位的适用范围及要求：（一） 仰卧位1、 去枕仰卧位：1昏迷
4、和全身麻醉未清醒的病人；2椎管麻醉及脊髓穿刺的病人2、 仰卧屈膝位：常用于腹部检查、导尿、会阴冲洗3、 仰卧中凹位：（休克卧位）常用于休克病人4、 头低脚高位：1胎膜早破的产妇，防止脐带脱垂；2下肢或骨盆骨折后行骨牵引术的病人；3严重失血性休克的病人；4十二指肠引流及胆汁引流的病人；5体位引流的病人，利于肺底部的分泌物向外引流操作方法：将床尾处的床脚垫高1530cm5、 头高脚地位：1脑水肿的病人，降低颅内压，预防或减轻脑水肿；2颅脑手术后或头部外伤的病人，减轻颅内出血；3颈椎牵引的病人（二） 侧卧位1灌肠术、肛门检查和配合胃镜检查等；2长期卧床的病人，侧卧位于平卧位交替，预防压疮；3臀部肌注
5、（三） 半坐卧位1颜面及颈部手术后，利于减少局部出血；2腹部手术后；3盆腔手术后及盆腔或腹腔有炎症者；4心肺疾患和呼吸困难者；5疾病恢复期操作方法：先摇起床头支架4050，再摇起膝下支架。（四） 端坐卧位心包积液、心力衰竭、支气管哮喘发作的病人操作方法：床头支架抬高6070，膝下支架抬高1520。胸前置床桌，上放一枕。必要时背部盖毛毯以保暖，加床档防止坠床。（五） 仰卧位腰背部检查：腰背部手术及腰背部或臀部有伤口，不能平卧和侧卧的病人（六） 膝胸卧位1肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的病人；2矫正胎位不正及子宫后倾的病人 （七） 截石位会阴、肛门区域的检查、治疗及手术，产妇分娩注意保暖和遮挡病
6、人。2. 了解疼痛的机制和分类：分类：（一）根据疼痛发生的原始部位：1 皮肤疼痛：皮肤黏膜受损，疼痛局部浅表，烧灼、刺痛感，痛点定位清楚2 躯体疼痛：肌肉关节、筋膜等组织受损引起的深部疼痛，疼痛迟钝3 内脏疼痛：痛点定位不清楚，传导较慢世界卫生组织将疼痛程度分为四级。0级：无痛。级：（轻度疼痛）：有疼痛感但不明显，可忍受，睡眠不受影响。级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药。级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。WHO三阶梯癌症治疗方案：第一阶梯：从非阿片类镇痛剂开始（阿司匹林）第二阶梯：弱阿片类（可待因）第三阶梯：强阿片类（吗啡）第八章 热、
7、冷疗法（重点）1. 掌握冷热疗法的生理效应：冷疗法：1.减轻局部充血和出血2.减轻疼痛3.控制炎症扩散4.降低体温热疗法：1.促进浅表炎症消散和局限2.减轻深部组织充血3.缓解疼痛4.保暖下列部位禁用冷疗。A 枕后、耳廓、阴囊处不宜用冷，以防冻伤B 心前区不宜用冷，以防反射性心率减慢、心律失常等C 腹部不宜用冷，以防引起腹痛腹泻D 足底不宜用冷，以防引起反射性冠状动脉收缩5.对冷过敏者忌用。2. 掌握下列操作：热水袋、烤灯、热水坐浴、酒精擦浴、冰袋：热水袋：用物热水袋水温调节至6070。对婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50以内。烤灯： 调节灯距，以病人自感
8、温热为宜，灯距一般为3050厘米，照射时间为2030分钟。热水坐浴：水温为3841，坐浴时间为1520分钟。（酒精擦浴：25%35%的酒精（冰袋：将冰块装入冰袋（冰囊）内1/2或1/3满，排除袋内空气，夹紧袋口。第九章 生命体征的观察与护理（重点）1. 掌握体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及其评估：体温：成人体温平均值及正常范围部位平均温度正常范围口温37.0（98.6）36.337.2（97.399.0）肝温37.5（99.5）36.537.7（97.799.9）腋温36.5（97.7）36.037.0（96.898.6）体温评估： 3.发热过程发热过程一般包括三个阶段：（1）体温上升期特点：
9、产热大于散热。临床表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、有时伴寒战、肌肉酸痛、无力。（2）高热持续期特点：产热与散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态。临床表现：皮肤潮红而灼热，呼吸增快，心率加快，头痛、头晕，食欲不振，全身不适。（3）退热期（体温下降期）临床表现：大量出汗，皮肤潮湿。4.发热类型不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同，有助于发热病因的诊断或鉴别诊断，常见热型有稽留热、弛张热、间歇热和不规则热。脉搏：正常成人每分钟60100次，正常情况下，脉搏与心率是一致的，脉搏评估：1.脉率异常心动过速：成人脉率每分钟超过100次。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等心动过缓：成人脉
10、率每分钟低于60次。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减低等。2.节律异常间歇脉：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。脉搏短绌：在同一单位时间内，脉率小于心率。其特点是：心率快慢不一、心律完全不规则、心音强弱不等。常见于心房纤颤。3.强弱异常洪脉当心输出量增加，周围动脉阻力较小时，则脉搏强而大，称为洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进等。丝脉或细脉当心输出量减少，周围动脉阻力较大时，则脉搏弱而小，扪之如细丝，称为丝脉。常见于心功能不全、休克等。呼吸：正常呼吸的频率是1620次/分，呼吸与脉搏之比为1:4。男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主
11、。呼吸评估：1.频率异常 呼吸增快：呼吸频率超过24次/分。 呼吸减慢：呼吸频率低于12次/分。2.深度异常 深度呼吸（库斯莫尔呼吸）呼吸深大而有规则。常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。 浅快呼吸呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。常见于呼吸肌麻痹、某些肺部疾患。3.节律异常 潮式呼吸（陈-施氏呼吸） 间断呼吸（比奥呼吸）4.声音异常 蝉鸣样呼吸吸气时产生一种极高的象蝉鸣样的声响。常见于喉头水肿或异物。 鼾息呼吸呼吸时发出一种粗大的鼾声。常见于昏迷、呼吸道肿瘤等。血压收缩压为90140mmHg（1218.6kPa），舒张压为6090mmHg（812kPa），脉压为3040mmHg（45.33
12、kPa）。血压评估：3脉压差的变化（1）脉压增大 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。（2）脉压差减小 常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。2. 掌握测量T、P、Bp、R的注意事项：（一）体温：1.口温：（1）病人曾进冷热饮食或吸烟或进行面部冷热敷治疗者，需间隔30分钟后再测。（2）禁忌症：婴幼儿、精神异常、昏迷病人、口腔疾患、行口鼻手术者、张口呼吸者。（3）若不慎咬破体温计，先清除口腔中的玻璃碎屑，再吞服大量蛋白水（蛋清）或牛奶。因为蛋白质与汞结合，可延缓汞的吸收。2.腋温：（1）适用于婴儿或其他无法测量口温者。（2）局部洗浴后，需稍停片刻再测。（3）禁忌症
13、：腋下有创伤、炎症或行手术者、肩关节受伤或过度消瘦者。3.肛温：（1）坐浴、灌肠后应间隔30分钟再测。（2）躁动病人、婴幼儿测温时，护士应守候在一旁，以防体温计折断。（3）禁忌症：直肠肛门疾患、或行手术者、腹泻、心肌梗塞的病人。（二）脉搏： 对于脉搏短绌的病人，诊脉时应由两位护士在同一时间内，同时开始测量 ，分别听心率、测脉率，计数1分钟。记录方式为分数式，即心率/脉率，如100/72次/分。（三）血压：需密切观察血压者，应尽量做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。（5）排除影响血压值的外界因素：袖带太窄，需较高的空气压力才能阻断动脉血流，使测得的血压值偏高；袖带太宽，大段血管受阻，使测
14、得的血压值偏低。袖带太松，使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变窄，使测得的血压值偏高；袖带太紧，使血管在未充气前已经受压，致测出的血压值偏低。 肱动脉的位置高于心脏水平，使测得的血压值偏低；肱动脉的位置低于心脏水平，使测得的血压值偏高。读数时视线高于水银柱，则读数偏低；读数时视线低于水银柱，则读数偏高。放气速度太慢，使得四肢静脉充血，致舒张压测量值偏高；放气速度太快，则未注意到听诊间隔，影响了血压测量值的准确性。血压计的水银量不足，则测得的血压值偏低。3. 掌握测量、记录体温、脉搏、呼吸、血压的方法：测量口温、腋温、肛温的不同点如下：1.口温（1）口表水银端斜放于舌下热窝处。（2）嘱病人闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。（3）测温3分钟。2.腋温（1）腋下有汗应先擦干。（2）体温计的水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸。（3）测温10分钟。3.肛温（1）病人取侧卧、俯卧、屈膝仰卧位，露出臀部。（2）用肥皂液或油类润滑肛表水银端。（3）轻轻插入肛门34厘米，小儿1.52厘米。（4）测温3分钟。4
