外科学 麻醉1

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1、第六章 麻醉 Anesthesia,正能量一分钟,第一节 绪论 （ Introduction ）, 基本概念 ,1,麻醉（Anesthesia） 运用药物或其他方法使人体局部或 全身暂时失去感觉 镇痛（Analgesia） 运用药物或其他方法使病人减轻或 消除疼痛 麻醉学（Anesthesiology） 是一门研究临床麻醉、生命机能调 控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学,2,临床麻醉,麻醉学,重症监测治疗,疼痛诊疗,3,19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法,冷冻； 转移注意力； 放血和休克； 棒击； 酒精中毒； 按压外周神经和血管； 中药和针灸；,4,A.“上臂手术”: 分散注意力 (1205年)

2、,B.酒精麻醉 (中世纪),5,后汉书 . 华佗传公元200年 , 华佗（“麻沸散”）,1842年3月30日： Crawford W. Long 家庭医师在美国Jefferson, Georgia为James M. Venable 吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。,现代麻醉学的发展,Ether Day: 1846, 10, 16,William T. G. Morton (1819-1868),吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端, 迄今162年,临床麻醉方法分类,全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻 局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、 区域阻滞、神经阻滞。 椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉

3、、腰硬联合 复合麻醉 基础麻醉,6,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药 Preanesthetic Preparation and Medication,一、麻醉前的病情评估： ASA(American Society of Anesthesiologists )分级与手术风险的关系。,7,二、麻醉前准备事项,一）、纠正或改变病理生理状况： 贫血、容量不足、脱水、电解质酸碱平 衡失调；心 衰；肺部感染；高血压；糖尿病等。 二）、心理方面的准备： 术前访视，请心理学专家会诊 三）、胃肠道的准备： 成人禁食8-12h，禁饮2h；小儿禁食4-8h，禁水 2-3h。急诊手术按饱胃处理。,8,二、麻醉前准备

4、事项,纠正或改善病理生理状态 详细了解病人的服药情况（继续服药/停药） 改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 血压180/100mmHg 停止吸烟至少2周 血糖8.3mmol/L，尿糖(+) 控制感染,二、麻醉前准备事项,四）、麻醉设备、用具及药品的准备,全能麻醉机,麻醉车,9,二、麻醉前准备事项 药品、器械准备,三、麻醉前用药,目的： 1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑 2、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁 3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱 4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托品,10,第三节 全身麻醉（General Anesthesia）,概念 全身麻醉：麻醉药经

5、呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生CNS的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,11,全 麻 要 求,一个良好的全麻要求： 病人意识消失 全身痛觉消失 一定程度的肌肉松弛 生理反射稳定,一、全身麻醉药,（一）、吸入麻醉药 Inhaled anesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。 Inhaled anesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。,12,影响吸入麻醉药吸收的因素,,Add your title in here,分配系数 ( partition coefficient）,是指在一定大

6、气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。 油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。 血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。,Cg,Cb,blood,gas,13,Minimum Alveolar Concentration： 指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 MAC 是吸入麻醉药比较的效价指标。,最低肺泡有效浓度（MAC),14,不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数,2.3,30,55,52,36,61,62,49,脂肪/血,1.4,19,53.9,94,98.5,8

7、25,224,65,油/气,0.46,0.42,0.63,1.4,1.91,13,2.3,12.1,血/气,105,7.25,2.0,1.15,1.68,0.16,0.77,1.92,MAC (%),氧化亚氮,地氟烷,七氟烷,异氟烷,安氟烷,甲氧氟烷,氟烷,乙醚,15,影响肺泡药物浓度的因素,分钟通气量（VT) 吸入麻醉药浓度（FI） 心输出量（CO） 血/气分配系数（） 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V),16,吸入麻醉药的优缺点,乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。 氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝损害。

8、甲氧氟烷：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒性。 七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇碱石灰易分解。,17,吸入麻醉药的优缺点,地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。 安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。 氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，肠梗阻不宜使用.,18,静脉麻醉,将麻醉药直接经静脉注入血液循环，作用与中枢神经系统，产生全身麻醉， 称为静脉麻醉。,（二）、常用静脉麻醉药,硫喷妥钠（sodium pentothal） 超短效

9、巴比妥类静脉全麻药 作用机制：增强GABA的抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构的上行激活系统。 麻醉诱导:（5mg/kg） 麻醉维持：每次50-100mg、少用。 脑保护：30-40mg。,19,氯胺酮（ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。 作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。 分离麻醉 静脉1-2mg/kg, 肌注5-8mg/kg。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。,20,依托咪酯（etomidate）：短效催眠药，无镇痛作用。 常用量：0.150.3mg /kg 适用于

10、年老体弱和危重病人的麻醉。 副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能,21,咪达唑仑 (midazolam): 唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。 药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。 常用量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。,22,丙泊酚(propofol) 是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。 静脉注射诱导剂量2mg/kg，达麻醉时的血药浓度为2-5g /ml，血药浓度在1.5g /

11、ml以下转为苏醒。 可用于顽固性失眠的治疗。 可能的担忧：滥用、成瘾。,23,丙泊酚,能降低脑血流量颅内压，降低脑氧代谢率,剂量相关的心血管和呼吸系统抑制,丙泊酚输注综合征（PRIS）,对肝肾功能无明显影响,肌肉松弛药,,肌肉松弛药作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而松弛，有利于外科手术操作。,肌松药的作用原理和分类,去极化肌松药 Depolarizing muscle relaxant,非去极化肌松药 Nondepolarizing muscle relaxant,其分子结构与乙酰胆碱相似 ，能与终板的乙酰胆碱受体 结合，引起运动终板去极

12、化 使运动终板暂时丧失对乙酰 胆碱的正常反应，肌处于松 弛状态,其与运动终板胆碱能受体结合 后，不改变运动终板的膜电位 ，而是妨碍乙酰胆碱与其受体 的结合，使肌松弛。,常用肌松药,去极化肌松药 depolarizing Muscle relaxants 琥珀胆碱（司可林，Succinylcholine, scoline） 气管内插管剂量：1-1.5mg/kg IV 20s内出现肌肉颤搐， 60s后肌肉松弛 作用持续时间: 8-10min 静注后被血浆胆碱酯酶水解 应用 有利于饱胃病人的气管内插管 短小操作中维持肌肉松弛,常用肌松药,去极化肌松药 depolarizing Muscle rela

13、xants 琥珀胆碱（司可林，Succinylcholine, scoline） 副作用 术后肌痛 心动过缓 高钾血症 升高颅内压和眼内压 恶性高热,常用肌松药,非去极化肌松药 Non-depolarizing Muscle relaxants 常用药物 维库溴胺 Vecuronium 阿曲库铵 Atracurium 顺阿曲库铵 Cisatracurium 哌库溴胺 pipecuronum 罗库溴胺 Pancuronium 应用 全身麻醉时气管内插管 术中及ICU内维持肌肉松弛 拮抗药： 新斯的明 neostigmine Sugammadex罗库溴胺 的特异性拮抗剂,常用肌松药,24,应用肌松

14、药的注意事项,应进行辅助或机控呼吸 应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。 吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。 有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药 非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。,25,吗啡（morphine): 镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。 哌替啶（pethidine) 镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。 芬太尼 (fentanyl): 其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50g/kg）。 注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼

15、吸抑制。,（四）、 麻醉性镇痛药,26,瑞芬太尼(remifentanil): 超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI靶控输注（0.025-1.0g/kg/min）。 舒芬太尼（sufentanil）： 芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者5-10倍，持续时间约为后者2倍，对循环干扰更小。,（四）、 麻醉性镇痛药,26,二、气管插管术(intubation),目的： 保持呼吸道通畅 人工或机械通气 吸入麻醉 呼吸骤停的抢救,28,气管插管所需器械,气管插管术器械,气道的结构,喉,作用：发声及保护下气道,（一）、经口腔眀视插管：示意图,29,（一）、经口腔眀视插管：模型练习,30,（一）经口

16、腔眀视插管：实际操作,（二）经鼻腔盲探插管,注意事项： 收缩鼻腔粘膜血管 作鼻腔表面麻醉 保留自主呼吸： 据呼出气流判断导管口位置。,30,（三）口鼻结合的气管插管法,31,（四）纤支镜气管插管法,32,（五）判断导管在气管内的方法,按压胸部导管口有气流 人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰。 导管呼气时可见白雾。 呼末PETCO2曲线。,33,（六）气管内插管的并发症,损伤：牙齿、粘膜损伤 浅麻醉下的心血管反应 气管导管本身引起的并发症 气管导管插入过深、过浅引起的并发症 最严重的并发症：误入食管,34,（七）全身麻醉的实施,全麻四要素 镇静 镇痛 肌松 拮抗应激反应,35,1）全身麻醉的诱导,全身麻醉的诱导：指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段