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1、表A: Barthel指数（BI）评定量表（2016年5月第一次修订）患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 护士长签名：序号项目分值评分评分评分评分评分1进食完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖2洗澡完全独立5需部分帮助0需极大帮助完全依赖3修饰完全独立5需部分帮助0需极大帮助完全依赖4穿衣完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖5控制大便完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖6控制小便完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖7如厕完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖8床椅转移完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖09平地行走完全独立15需部分帮助
2、10需极大帮助5完全依赖010上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖总计评估时间护士签名备注：1、将第一次自理能力分级结果填入患者入院（转入）护理评估记录单;2、当患者入院时或住院期间处于抢救、病危、病重病情不稳随时可发生变化时，包括2级及以上手术后1-3日内的患者，因疾病本身限制或需要限制患者的日常生活活动，可以直接评定自理能力等级为：“重度依赖”；3、轻度依赖患者每周评估一次；中度依赖和重度依赖患者每3天评估一次；无需依赖患者首次评估后不再评估；4、患者发生病情变化时随时评估；表B： 自理能力分级参照表自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护
