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1、低钠血症（ Hyponatremia ）,朱大龙 南京大学医学院附属鼓楼医院,水、钠代谢的调节,定 义,血清钠135mmol/L为低钠血症； 仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。 临床上极为常见，特别在老年人中。主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。,分类,根据渗透压 低渗性低钠血症 等渗型低钠血症 高渗性低钠血症 根据低钠血症发生时的血容量变化 低血容量性低钠血症 失钠多于失水。 血容量正常性低钠血症 总体水增加而总钠不变。 高血容量的低钠血症 总体水增高大于血钠升高,根据血钠降低的程度可分为
2、重度低钠血症120mmol/L 中度低钠血症130mmol/L 轻度低钠血症135mmol/L 此外还有假性低钠血症，见于明显的高脂血症和高蛋白血症。,病 因,假性低钠血症（渗透压正常） 高脂血症、高蛋白血症（显著升高） 高渗透性性低钠血症（高血糖、甘露醇或甘油治疗） 低血容量性低钠血症 胃肠道消化液丢失（如呕吐、腹泻、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等； 皮肤水盐丢失（大量出汗、大面积三度烧伤、胰腺纤维性囊肿） 体腔转移丢失 （小肠梗阻、腹膜炎、急性静脉阻塞、严重烧伤等） 肾性失钠（慢性肾脏疾病、失盐性肾病、盐皮质功能减退、SIADH、糖尿病酮症酸中毒、利尿剂） 脑性盐耗损综合征（下视丘脑或脑干损伤引
3、起）,血容量正常性低钠血症 SIADH 糖皮质激素缺乏 肾病综合症不适当利尿 精神性多饮 甲状腺功能减退症 严重慢性肺部疾病、恶液质、营养不良 高血容量性低钠血症 充血性心力衰竭 肝功能衰竭 慢性肾功能衰竭 肾病综合征,SIADH,恶性肿瘤（肺燕麦细胞癌、前列腺癌、胸腺癌、淋巴瘤等） 肺部纵膈疾病- 肺炎、曲霉病、脓肿、TB, PPV 中枢神经系统疾病 脓肿、创伤、脑膜炎、中风、SAH 内分泌疾病 Addison病、甲减 手术后 急性间歇性卟啉症 药物性 SSRI、苯丙胺相关药、长春新碱、环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭 NSAIDS：通过降低肾脏的前列腺素,低血容量性低钠血症（一）,低血容量性低钠
4、血症（二）,正常容量或高容量性低钠血症（一）,正常容量或高容量性低钠血症（二）,病理生理,低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多，总的效应是血浆渗透压降低(血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分)。失钠又常伴有失水，不管低钠血症的病因为何，有效血容量均缩减，从而引起非渗透压性ADH释放，以图增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步缩减。 然而这种保护机制更加重了血钠和血浆渗透压的降低，这种代偿机制发生于有效血容量缩减的早期，当血Na+下降到135mmol/L时，ADH释放则被抑制。,正常时细胞内渗透压保持稳态平衡。当血浆钠浓度降低，细胞外液渗透压下降，细胞外水流血细胞内，使
5、细胞肿胀，以致细胞功能受损甚至破坏，其中以脑细胞肿胀，可导致低钠血症最严重的临床表现。 血容量缩减如果得不到纠正，则可使血压下降，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，可导致肾前性氮质血症。,临床表现,低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠水平和血钠下降的速率。 血钠在125mmol/L以上时，极少引起症状；钠在125130mmol/L之间时，也只有胃肠道症状。此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。,脑水肿临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝。 如果低钠血症在48h内发生，则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。慢性低钠
6、血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易于发生。 除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。总体钠正常的低钠血症则无脑水肿临床表现。,实验室检查,血生化及电解质测定 血浆渗透压测定 尿渗透压测定 血BNP测定 点尿钠浓度测定 血尿酸水平,渗透压,血浆渗透压（Posm) Posm = 2 (Na+K) +血糖+血尿素氮 正常 = 2 (140) + 5 + 5 = 290 (275-290 mM) 尿渗透压（UOSM） : 正常: 400-500 mM 最大稀释 50-100 mM (USG 1.002-1.00
7、3) 最大浓缩 900-1200 mM (USG 1.030-1.040) 浓缩尿: 500 mM (至少!), USG 1.017 UOSM POSM is not enough to R/O Diabetes Insipidus,诊 断,确定是否为真正的低钠血症 血浆渗透压（Posm ）正常范围 280-295mOsm/kg 如果 295 mOsm/kg 高血糖或甘露醇的使用（高渗性低钠血症） 如果在280-295 mOsm/kg之间 : 假性低钠血症：高脂血症或高蛋白血症 如果280 mOsm/kg 评价容量状态,血浆渗透压 280 mOsm/kg 高容量性: 充血性心力衰竭、肝硬化、肾
8、病综合症、急慢性肾功能衰竭 正常容量性： SIADH、甲减、精神性多饮、肾病综合症不适当利尿、嗜啤酒狂、手术后、钠摄入不足、极低蛋白饮食等 低容量性 胃肠消化液丢失、皮肤出汗、利尿剂使用、脑盐耗综合症、体腔转移丢失、盐皮质激素不足（Addison病）,低钠血症的诊断思路,低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随疾病而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个别化，但总的治疗措施包括： 去除病因； 纠正低钠血症； 对症处理； 治疗合并症。,治 疗,低钠血症的纠正速度,24小时内升高10-12mmol/L，48小时内血钠升高18 mmol/L,治 疗,急性低钠血症 =脑水
9、肿、脑疝 方法: 去除病因 症状轻到中度: 无需进一步干预治疗； 严重症状: 高渗盐水输注(3%) 3% NaCl 检测输液速度-避免中枢脑桥脱髓鞘病变 检测血钠水平 q2h 24小时内升高10-12mmol/L，48小时内血钠升高18 mmol/L,Verbalis, Joseph G., Stephen R. Goldsmith, Arthur Greenberg, Robert W. Schrier, and Richard H. Sterns. “Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recommendations.“
10、 The American Journal of Medicine 120 (2007): S1-S21.,治 疗,慢性低钠血症 = 脑适应 重要是控制低钠血症的纠正速度 脑适应性、细胞内溶质外溢 血钠纠正过快，大脑容易受损伤由于脑细胞不能重新摄取溶质，细胞萎缩 “中枢脑桥髓鞘溶解” / “渗透性脱髓鞘作用” 大脑局限在颅内， 构音困难、吞咽困难、癫痫、神智改变、四肢轻瘫、低血压 1-3天内纠正低钠血症 24小时内升高10-12mmol/L，48小时内血钠升高18 mmol/L,Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recom
11、mendations.“ The American Journal of Medicine 120 (2007): S1-S21.,治 疗,慢性低钠血症 （续） 低血容量性: 生理盐水- 恢复组织灌注 正常容量性和高容量性 限制液体摄入 袢利尿剂/ 盐片口服 血管加压素受体拮抗剂-考尼伐坦、托伐普坦 其他 地美环素 引起肾性尿崩症 2-5天发生 严重的多尿 高钠血症 肾毒性、光敏感、皮疹 尿素 长期治疗有效 (5年) 动物模型显示有益 锂剂 下调血管加压素刺激的水通道蛋白2的表达 有效性不确定 引起肾性尿崩症,hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Ex
12、pert Panel Recommendations.“ The American Journal of Medicine 120 (2007): S1-S21.,慢性低钠血症（等容量或高容量性）,无症状: 首选病因治疗 限制水的摄入 袢利尿剂/盐片摄入 抑制ADH释放：地美环素 V2 受体拮抗剂 考尼伐坦、托伐普坦 有症状:（低钠性脑病、严重脑水肿） 3% 高渗盐水 Desired change in Na TBW TBW: 0.6 weight (kg) in men & 0.5 weight (kg) in women 缓慢纠正，避免并发症,抗利尿激素受体（AVPR）拮抗剂,一种新的治疗
13、低钠血症的药物，阻断V2R与抗利尿激素受体结合，进而抑制腺苷酸环化酶信号途径从而排除自由水但是对尿钠、尿钾无作用。 Conviptan已被美国FDA批准用于等容量和高容量性低钠血症患者的应用，而在2009年，欧洲EMEA和美国FDA均批准Tolvaptan用于SIADH患者低钠血症的治疗。 另外目前用于临床试验研究阶段的药物还包括Lixivaptan和Satavaptan。,Multi-center, double-blind, placebo controlled, randomly assigned (4days) Conivaptan 30min LD (20mg diluted to
14、100ml D5W) infusion 96hr CIV days 1-4 (diluted to 250ml) 40mg/day 80 mg/day Placebo 100ml D5W as LD 250 ml D5W Important Exclusion Criteria: Hypovolemic hyponatremia Cardiac problems: Hyponatremia requiring immediate treatment Medications interacting with CYP4503A4 Other medications,Assessment of th
15、e Efficacy and Safety of Intravenous Conivaptan in Euvolemic and Hypervolemic Hyponatremia,American Journal of Nephrology 27 (2007): 447-57,Time to increase /= 4mEq/L : Conivaptan 40mg/day: 24 hours Conivaptan 80mg/day: 10 hours PBO: no increase within 4 day infusion Change in serum Na from baseline
16、 to end of treatment Conivaptan 40mg/day: 6.3 mEq/L Conivaptan 80mg/day: 9.4 mEq/L PBO: 0.8 mEq/L Patients with increase in Na /=6mEq/L or Na /=135 mEq/L Conivaptan 40mg/day: 69% (6.3) Conivaptan 80mg/day: 88.5% (23) PBO: 20.7% (6) Change in serum Na from Baseline to 6-9days post treatment : Conivaptan 40mg/day: 8.1mEq/L (n=13) Conivaptan 80mg/day: 4.7 mEq/L (n=26) PBO: 5.2 mEq/L (n=17),Assessment of the Efficacy and Safety of Intravenous Conivapt
