胆囊炎病例分析

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1、秦皇岛市海港医院药剂科（北京天坛医院进修课件）,白东玉,胆囊炎,2009.10.19,白东玉,解剖生理,生理功能 (分泌.贮存.浓缩.输送胆汁,肝细胞分泌胆汁：800-1200ml/日 胆汁功能：乳化脂肪，抑制内毒素，刺激肠蠕动，中和胃酸 分泌调节：神经内分泌 胆汁代谢：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱 肠肝循环,胆囊炎的定义、分类、临床表现,急性胆囊炎（acute cholecystitis)： 是一种常见疾病，由于胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染所引起的胆囊炎症性的病变。 慢性胆囊炎（chronic cholecystitis)： 是胆囊慢性炎症性病变，可由结石、慢性感染、化学刺激和急性

2、胆囊炎反复迁延发作所致。,定义,临 床 表 现,右上腹疼痛 向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 无黄疸 常与进食油腻后， 女性患者比男性多 1.5-2倍，中年、肥胖 者居多,右上腹压痛 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性 肋缘下扪及肿大的胆囊,右上腹胆囊炎、胆石症,上腹和左上腹胰腺疾病,上腹/右上腹消化性溃疡,右下腹麦氏点阑尾炎,血常规：WBC、中性粒细胞增高 尿常规： 肝功能： 腹部平片 胆囊造影：胆囊或肝穿造影发现胆囊形状改变及结石阴影。 B超：最主要检查手段，胆囊增大，壁增厚，双层。胆囊结石反射波。 CT发现胆囊炎，胆道梗阻和胆石症的征象。 MRI,辅 助 诊 断,病理(

3、一）急性胆囊炎 1、胆囊管梗阻（结石、蛔虫、炎性渗出物、胆管畸形、肿瘤等） 内压升高 粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎 波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎 血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,2、胰液反流：胆盐刺激胰酶原，引起化学性急性胆囊炎 3、细菌感染：早期常非细菌性感染，但发病后一周50%以上患者可继发。 4、急性结石性胆囊炎（95%），急性非结石性胆囊炎非常少（5%），大多数与严重创伤、烧伤、腹部手术等病因有关。 5、脊柱小关节错位 其他：长期禁食、妇女妊娠时性激素的影响、恐惧、焦虑、迷走神经切断术后等、,(二)慢性胆囊炎,胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生 胆囊管闭塞

4、 慢性炎细胞浸润 胆囊积水 胆囊萎缩,临床表现,慢性反复发作性上腹部隐痛，腹痛常于晚上和饱餐后，呈持续样疼痛。 消化不良 对脂肪饮食不耐受、腹胀及反复发作的餐后上腹部胀痛不适的患者，超声检验显示胆囊结石、囊壁增厚、胆囊萎缩者可确诊,胆囊结石,概述,临床流行病学研究表示： 遗传因素是造成这种发病率差异的主要原因。 生活方式如饮食习惯也是造成本病差异的原因 二战后的日本东京胆石症的发病率翻了一倍， 类型也从胆红素型转到了胆固醇型。 日本饮食的西方化可能是其原因,胆结石的形成,基本成因： 胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶 促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白 胆囊收缩功能，胆汁

5、淤滞,风险因素,长期TPN 高位脊索损伤 妊娠 口服避孕药、黄体酮、氯贝特、有报道称头孢曲松钠（发生率20%-50%）等药物 雌激素 年龄 大幅度的体重减少,肝外胆管结石原发性、继发性,寄生虫感染： 1致胆道感染 2虫卵、虫体残骸成为结石核心 胆道感染： 胆道感染大肠杆菌繁殖 结合胆红素 产生-葡萄糖脱酸酶 胆色素结石游离胆红素+钙 胆汁淤滞： 胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素,危险因素,慢性溶血、地中海贫血、心脏瓣膜修复术、年龄增长、长期TPN、肝硬化-原发性黑结石，不易伴感染 慢性溶血病患者、长期TPN伴胆囊淤积、细菌和寄生虫感染-棕色结石,胆囊结石,静止性胆囊结石20%-40%终生无症状

6、胆绞痛 消化不良,临床表现,急、慢性胆囊炎 Mirizzi综合征 胆囊积液 继发胆总管结石 胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠瘘 胆囊癌变,并发症,胆囊炎的治疗,手术切除为首选 非手术治疗：无症状或有手术禁忌症 低脂饮食 利胆 溶石：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸（8-12mg/kg/d)，直径1.5cm，成功率60%-70%。接触性结石溶解剂：甲基叔丁醚 体外震波碎石 中医治疗：排石治疗,慢性胆囊炎、胆囊结石的治疗,胆囊无功能或萎缩 结石直径2-3cm 合并糖尿病、且已控制者 老年人和（或）有心肺功能障碍,无症状胆囊结石手术指征,急性结石性胆囊炎,治疗：最终治疗手术 手术时机： 发病48-72h以内 非手术

7、治疗无效，且恶化 严重并发症 手术方式：胆囊切除，胆囊造口,急性非结石性胆囊炎,病因：多种因素，不明，缺血，男性多 表现：重危病人，严重创伤后，长期TPN 治疗：手术,急性胆囊炎内科治疗方案,一般治疗 ： 卧床休息、禁食，伴严重呕吐者胃肠减压，使胆汁分泌减少，有利于胆汁的引流。并静脉补充水、电解质和营养等。 解痉、镇痛 ： 阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等-解除肝胰壶腹括约肌痉挛 利胆治疗：硫酸镁有松弛胰壶腹括约肌作用，利于胆汁排出，50%硫酸镁，10ml,3/日，po 抗感染治疗 ：预防菌血症和化脓性并发症,胆囊疾病的抗感染治疗,病原菌的感染,正常胆汁无菌 抵抗力下降时，防御机制被削弱 致

8、病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等） 菌群异位 致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行 经十二指肠乳头逆行感染为主,胆道系统感染病原菌,肠源性G- G+和厌氧菌 肠杆菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)：占6080 肠球菌(14)、厌氧类杆菌(10)和梭状芽胞杆菌(7) 混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主,厌氧菌的感染,感染率：差异很大，1590，与病情有关 多见于：曾接受胆道手术或其他操作的患者 组成：厌氧类杆菌占8090 ，脆弱类杆菌为主(7080) 厌氧菌：不单独引起感染，与需氧菌共存发病,其他致病菌的感染,早期一般无铜绿假单胞菌参与，后期才

9、可能出现铜绿假单胞菌 有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高 病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见 近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加,胆源性菌血症,4050重症胆管炎，可发生菌血症 病原菌：大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌) 类杆菌约占20 梭状芽胞杆菌占6 肠球菌感染率增加，感染不易控制 在培养中反复出现时，应考虑为致病菌,抗生素的选择,理想抗生素的选择： 有效对抗和覆盖病原菌 维持较长时间的有效血药浓度 在胆汁中有高浓度的抗生素及其组合用药方案 应增强病人的抵抗力，及时对感染灶进行引流，才能达到最佳的感染的控制和治疗效果,选药原则,应选对G-肠道

10、杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素 对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌 首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物 绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能不全时，必须减量,经肝和肾双器官排泄： 哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄 这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件 2代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星) 胆汁浓度低，不作首选 急性胆道感染：选用第3代头孢菌素、广谱青霉素。添加内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素,胆汁浓度高的抗生素,氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、 头孢哌酮、头孢曲松、 环丙沙星、左氧氟沙

11、星、莫西沙星、 克林霉素、利福平、红霉素等 哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度10倍以上 环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度,抗生素的选择,一般情况下，抗生素给药后在胆汁中的浓度越高，抗胆道细菌能力越强 临床实践证明一些在胆汁中分泌很少的抗生素如庆大霉素，也能治疗胆道感染 治疗选择用药时，除了考虑抗生素胆汁药物浓度外，还应注意血药浓度,常见三、四代头孢药代动力学比较,抗生素使用策略,抗生素滥用导致： 细菌谱改变，细菌耐药性明显增加 国内的细菌耐药监测结果： 胆道细菌耐药性明显增加 致病菌对常用抗生素不同程度耐药，尤以铜绿假单胞菌、肠球菌属、

12、葡萄球菌属的多重交叉耐药严重,抗生素使用策略,降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱 病原菌未明前 应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌药物敏感性，选用既能覆盖G球菌，又能覆盖G菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素 或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大抗菌谱和加大抗菌力度,肝胆外科感染的经验用药方案,肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经验治疗方案(均经静脉给药)： 方案1(广谱青霉素)： 哌拉西林(24 g，1/8 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h) 替卡西林/克拉维酸(3.2 g，1/6 h) 氨苄西林/舒巴坦(3 g，1/6 h) 氨苄西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星(0.60.8 g，1/24 h)加

13、甲硝唑(1 g，1/12 h) 哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g，1/6 h),肝胆外科感染的经验用药方案,方案2(第三代头孢菌素)： 头孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝唑(1g，1/12 h) 头孢哌酮/舒巴坦(2 g，1/8 h) 头孢曲松(12 g，1/1224h)加甲硝唑(1g，1/12 h)或克林霉素（0.4-0.6 1/8h）,肝胆外科感染的经验用药方案,方案3： 氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素(0.40.6 g，1/8h) 适用于对青霉素过敏者 头孢吡肟(2g 1/12h8h),肝胆外科感染的经验用药方案,一般药物不能控制、危重病人 考虑用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)

14、必要时与氨基糖苷类联用 在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌 应不失时机地进行必要的外科干预引流，不能单纯依靠药物,肝胆外科感染针对性治疗,肝胆外科感染针对性治疗原则,胆道感染应及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流液) 行细菌培养和药敏试验 临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物 方案实施后72 h评定疗效，不宜过早换药及频繁变动 病情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进行必要调整,肝胆外科感染针对性治疗,大肠埃希菌、变形杆菌属： 首选哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 可选二代、三代头孢、氟喹诺酮类、氨基糖苷类

15、 克雷伯菌属： 首选三代头孢 可选氟喹诺酮类、氨基糖苷类、内酰胺类、内酰胺酶抑制剂复合剂,肝胆外科感染针对性治疗,肠杆菌属： 首选头孢吡肟或氟喹诺酮类 可选氨基糖苷类、碳青霉烯类、-内酰胺类、 -内酰胺酶抑制剂复合剂 拟杆菌属等厌氧菌： 首选甲硝唑 可选氯霉素、克林霉素、头霉素类、碳青霉烯类、-内酰胺类、 -内酰胺酶抑制剂复合剂,肝胆外科感染针对性治疗,细菌性肝脓肿：细菌培养及药敏结果 必要时进行调整 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)： 首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌(MSCNS)：首选氯唑西林，次选用氟喹诺酮类 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌

16、(MRSA)： 首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺,甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS): 首选万古霉素，次选替考拉宁 粪肠球菌： 首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选万古霉素，可加氨基糖苷类 屎肠球菌： 首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选大剂量氨苄西林、替考拉宁 也可试用万古霉素 万古霉素耐药粪肠球菌： 首选大剂量氨苄西林 次选利奈烷酮(1inezolid),可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类(或氯霉素，或多西环素)，或用替考拉宁加庆大霉素(对Van B型) 次选奎奴普丁达福普汀(quinupristindalfopfisfin)或利奈唑胺,万古霉素耐药屎肠球菌,铜绿假单胞菌： 首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林)或头孢他啶、头孢哌酮及-内酰胺酶抑制剂复合制剂 次选环丙沙星、氨曲南、4代头孢(头孢吡肟、头孢匹罗)、碳青霉烯类、抗绿脓氨基