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1、胆石症 胆道感染 利辛县第二人民医院 外科 李飞,胆石症,概述: 胆石症是常见病, 多发病,占自然人群10%(发病率) 1981年以前,胆管结石胆囊结石. 1983-85年 11342例胆囊结石胆管结石,胆石按其成分可分为三类: (1)胆固醇结石:以胆固醇为主,含量占80%以上 颜色：白黄、灰黄、黄色 大小：大小不一，小者如沙粒，大者达 数厘米 形状：呈多面体、圆形或椭圆形 质地：质硬、表面多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈放射状纹理。X线检查多不显影,(2) 胆色素结石:含胆色素为主 颜色：棕黑色、棕褐色 大小：大小不一 形状：粒状、长条状、铸管形、形 似泥砂 黑结石：黑色胆色素多聚体，各种 钙盐
2、， 粘液糖蛋白 颜色：黑色、棕黑色 形状：圆球状 大小：不一,(3) 混合性结石：胆色素、胆固醇、 钙盐 剖面呈层状，中心呈放射状，外周呈层状 X线检查常可显影 成分比例的不同，形状和颜色也不相同,胆囊结石,概述: 胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。多见于成人，女性常见，男女之比约1:3 年龄增大性别差异减少，50岁时男女之比1：1.5 老年人中男女发病率基本相等,胆石成因 （1） 代谢紊乱 胆固醇 胆汁酸(盐) 胆色素 磷脂酰胆碱 胆固醇分子10:60-70分子-胆汁酸 20-30分子-磷脂酰胆碱 胆盐与磷脂酰胆碱2-3:1 时胆固醇溶解度最大 球泡：磷脂酰胆碱与胆固醇等同比
3、例组成- 胆固醇磷脂泡 球泡 微粒10-20倍-70-80%胆固醇,胆盐浓度增加球泡减少40mmol/L胆盐球泡消失 （2）促成核因子：分泌大量粘液糖蛋白，促使成核 （3）胆囊收缩能力减低：胆汁淤滞，胆汁变稠，排出迟缓,临床表现: （1）无症状胆囊结石（20-40%)静止性胆囊结石 手术 、B超 、尸解发现 （2）消化不良等胃肠道症状：进食油腻食物，上腹、右上腹隐痛不适，饱胀，嗳气，呃逆-“胃病” （3）胆绞痛：进食油腻食物，睡眠时体位改变-胆囊内压力升高，胆囊强力收缩,绞痛样发作，上腹、右上腹阵发性向肩胛及背部放射，伴有恶心、呕吐 （4）Mirizzi综合征：胆囊管与胆总管平行是解剖学基础
4、持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部较大结石： 出现肝总管狭窄、胆囊、胆管瘘，反复发作胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸- Mirizzi综合征。占胆囊切除0.7-1%,（5）胆囊积液：结石长期嵌顿颈或颈管，未合并感染（胆囊中胆色素被胆囊粘膜吸收），胆囊分泌白色粘膜形成胆囊积液。胆囊积存液体透明无色，称为“白胆汁” （6）其他 小的结石可通过胆囊管进入胆总管并停留其中继发性胆总管结石 进入胆总管结石： a通过oddi氏进入十二指肠；b嵌顿于壶腹部形成胆石性胰腺炎,长期结石压迫胆囊、十二指肠胆囊十二指肠瘘；结石经胆囊排入小肠引起肠梗阻胆石性肠梗阻。 结石及炎症反复刺激诱发胆囊癌变,诊断： 病史、体检、结合影像学检查
5、可确诊；B超：胆囊结石正确率96%以上；口服胆囊造影：胆囊内显示充盈缺损；CT、MRI、腹平片,治疗：胆囊切除首选效果确切 适应症：胆囊结石有症状或有并发症；无症状结石可随访观察，有下列情况应手术： 口服胆囊造影不显影 结石直径2-3cm 合并糖尿病 老年人或有心肺功能障碍者,胆囊切除时有下列情况要探查总胆管 术前证实高度怀疑有胆总管结石：梗阻性黄疸表现病史，反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术中证实、造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张 手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块、胰腺炎表现；胆总管扩张直径1cm；管壁增厚；胆囊细小结石 胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒,腹腔镜胆
6、囊切除 优点：手术创伤小，痛苦轻，干扰小，恢复快，住院时间短，切口瘢痕小 适应症：胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎 禁忌症： 疑有胆囊癌变者 合并原发胆管结石及胆管狭窄者 腹腔内严重感染、腹膜炎,疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能障碍者 有严重心肺等重要脏器功能障碍，又难以耐受全麻者 腹腔镜手术遇有解剖变异、关系不清、出血或其他意外情况应及时转手术，以策安全,其他治疗方法 体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用 溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸 副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐）服药时间长、价格贵、停药后易复发,胆管结石,概述： 原发性胆管结石（胆管内形成结石）-胆色素结
7、石、混合结石 继发性胆管结石（由胆囊排入）-胆固醇结石,部位： 肝外胆管-多位于胆总管下端 肝内胆管-广泛分布肝两叶胆管，局限某叶胆管，以左外叶、右后叶为多见,发病机理： （1）胆道梗阻：常见原因，胆道蛔虫、胆道狭窄 （2）胆道感染：大肠杆菌，可使可溶性胆红素变成非可溶性胆红素，发生沉淀，即胆道结石 -葡萄糖醛酸酶（大肠杆菌） |水解 葡萄糖醛酸胆红素（溶于水）非结合性胆红素（不溶于水）+钙胆红素钙,肝外胆管结石,病理 （1）胆管梗阻：一般为不完全性，梗阻近端胆管扩张、管壁增厚，伴有胆汁淤滞，易致继发感染 （2）继发感染： 感染发生，胆管充血水肿，加重梗阻， 不完全变成完全性梗阻出现梗阻性化脓
8、性胆管炎,胆管压力增高脓性胆汁（细菌和毒素）毛细胆道逆流入血脓毒症 胆管壁糜烂、溃破肝动脉、门静脉、胆管瘘致胆道大出血 （3）梗阻并感染：引起肝细胞损害肝细胞坏死 胆源性肝脓肿、胆管炎反复出现胆汁性肝硬化 （4）胆石嵌顿胆总管壶腹部：急性、慢性胰腺炎胆汁性胰腺炎,临床表现 取决于有无梗阻与感染；平时无症状，当结石阻塞胆管并感染时可出现Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸） （1）腹痛： 部位：右上腹、剑下 疼痛性质：绞痛、阵发性或持续性，伴有阵发性加剧，向右侧肩背部放射 消化道症状：恶心、呕吐,（2） 寒战高热： 胆管内压升高，细菌及毒素入毛细血管，入肝窦及肝静脉，进入体循环全身感染，当
9、病程中出现寒战高热为弛张热（39-40C） （3）黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸 梗阻为部分性或间歇性黄疸轻、波动性 完全性梗阻合并感染黄疸明显进行性加深,胆囊功能良好48-72小时出现黄疸 胆囊切除或有严重病变8-24小时可出现黄疸（尿色黄深，粪色变浅，可出现皮肤瘙痒，呈波动性、间歇性）,体格检查： 剑突和右上腹有深压痛 腹膜刺激征、肝区叩痛、胆囊肿大被触及触痛（胆管内压力过高、感染严重胆管内胆汁外渗、胆总管壁坏死）,实验室检查： 白细胞计数 中性粒细胞升高 血清胆红素，1分钟胆红素比值升高 血清转氨酶，碱性磷酸酶升高 尿中胆红素升高，尿胆原降低、消失，粪中尿胆原减少 影象学检查、B超、PTC
10、、ERCP、CT,诊断：有典型Charcot 三联症,可诊断 鉴别诊断：肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌 与胰头癌 治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主 手术原则： 尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 保持胆汁引流通畅,常用手术方法 A：胆总管切开取石加T管引流术单纯胆管结石、胆管上下通畅无狭窄或其他病变；胆囊有结石和胆囊炎可切除胆囊 有条件，术中胆道造影、B超、纤维胆道镜可减少结石残留,胆道T管引流注意事项： 手术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落 观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物 正常引流每日200-400ml，大于此量胆道下端有梗阻 胆汁正常，应逐日减少，手术后10天，先试行
11、夹管2-3天，无症状造影后如通畅可拔管,拔T管注意事项 拔管前应常规造影 造影后T管开放24小时 硅胶管尽量不做T管使用 长期使用激素、低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况差，应推迟拔管时间 拔管切忌粗暴 有残留结石，保留T管6-8周，纤维胆道镜取石,B 胆肠吻合术 适应症 胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄 结石呈泥砂样不易取尽，应切除胆囊 C Oddi括约肌成型术：适应症同胆肠吻合术 胆总管扩张程度轻，狭窄仅位于乳头部,D 经内镜下括约肌切开取石术 胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄 禁忌 已行Billroth II式胃肠吻合 有出
12、血倾向，凝血功能障碍者 近期有胰腺炎发生 乳头区及附近有十二指肠息室 胆管内结石数超过5个，结石大于1cm或狭窄段过长者,围手术期处理：胆管结石宜行择期手术 合并感染抗生素等控制感染 感染不能控制，病情继续恶化及时手术 老年人心、肺、肾、糖尿病并发症病例治疗最佳状态手术 水、电解质、酸碱平衡紊乱，加强营养支持，大剂量抗生素,黄疸、凝血机制障碍维生素K 曾经有胆源性休克病史者广谱抗生素和激素 手术后注意 水、电解质和酸碱平衡 胆汁引流多者注意低镁血症 保证T管引流通畅 合理使用抗生素 维持心肺重要脏器功能，防止并发症,肝内胆管结石（hepatolithiasis),病因病理 病因：肝内感染、胆汁
13、淤滞、胆道蛔虫 结石部位： 弥漫存在肝内胆管系统 可发生某肝叶、肝段，左外叶、右后叶，左叶多于右叶,病理： 肝内胆管狭窄，1-2级肝管狭窄常见。狭窄近端扩张囊状、圆筒状、纺锤状、亚铃状，其中充满色素样结石及胆泥 胆管炎：慢性增生性、慢性肉芽肿性胆管炎，易并发急性感染而发生急性梗阻性胆管炎 肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激癌变,临床表现 合并肝外胆管结石表现与肝外胆管结石相似 未合并肝外胆管结石多年无症状；肝区、胸背-胀痛不适 发生梗阻、继发感染寒战高热急性梗阻性化脓性胆管炎 双侧胆管梗阻、胆汁性肝硬化晚期-黄疸,并发感染-胆源性肝脓肿-膈下穿孔-穿破膈肌、肺-胆管支气管瘘-
14、咳吐黄色味苦的胆汁样痰液 胆汁性肝硬化门脉高压症 病史长，频繁发生胆管炎，进行性黄疸、腹痛、发热、消瘦，50岁以上胆管癌可能性 体检：肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛,诊断 “静止期”易误诊为肝炎、胃病 B超、PTC、CT对确定诊断有重要意义 PTC、X线特征 肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石影 左右肝管或肝内某部分胆管不显影 左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤性或亚铃状扩张,治疗：以手术方法为主综合治疗 手术治疗 原则：尽可能取尽结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶 高位胆管切开取石：沿胆总管纵形切口作肝总管及左右肝管切开，Y形切开，显露1-2级肝
15、管直视下切开矫正肝胆管狭窄，取出结石 泥砂样结石，肝断面切开胆管，肝实质切开胆管处置管冲洗,胆肠内引流 高位胆管切开取石后，多用肝管、肝总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流 理由：肝胆管狭窄切开整形后，原位缝合容易再度狭窄；结石难取净有利于残留结石排出，预防结石复发 左右肝管狭窄段长，管壁增厚者应行一侧或双侧胆管内置U管支撑0.5-1年 去除肝内感染病灶,中西结合治疗：针灸，服用消炎利胆，中药，控制炎症结石排出有一定作用 残石处理： 术后T管造影发现胆道残留结石，窦道形成后拔除T管，经窦道用纤维胆道镜，取石钳，网篮等直视下取石,结石大可用激光碎石之后取出 可经T管注入溶石药，以溶解结石，疗效不
16、稳定，有一定不良反应,胆道感染,分类： 按部位：胆囊炎、胆管炎 按发病的急缓：急性、亚急性、慢性 胆道感染胆石症 胆石症-胆道梗阻-胆汁淤滞-细菌 繁殖-胆道感染,急性胆囊炎,急性胆囊炎（acute cholecystitis)是胆囊发生急性化学性和细菌性炎症，95%并发结石-结石性胆囊炎； 5%胆囊无结石-非结石性胆囊炎 急性结石性胆囊炎 病因：1.胆囊管梗阻：结石阻塞胆囊颈、颈管-直接损伤受压部位粘膜；胆汁滞留、胆汁浓缩,高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性溶解细胞膜中脂类细胞损害加重粘膜炎症坏死 2.细菌感染：多为继发（胆道、血液、淋巴）革兰氏阴性杆菌大肠杆菌、肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌、幽门螺旋杆菌(HP) 3.其他因素：单纯胆囊梗阻-胆囊积水；胆囊梗阻-胆囊腔有胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性炎症,病理： 单纯性胆囊炎胆囊肿
