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1、胆 道 疾 病 成都中医药大学 临床医学院 西外教研室 王绍明,胆道解剖生理概要 胆道疾病的特殊检查 常见胆道疾病的诊断治疗 胆道手术常见并发症,常见胆道疾病 胆石症 胆道感染 胆道蛔虫病 胆道肿瘤 先天性胆道疾病 原发性硬化性胆管炎,胆道系统的应用解剖 （一）胆管系统 （二）胆囊 （三）胆囊三角,胆道系统的生理功能 （一）胆汁的生成： 在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml 。 （二）胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。 （三）胆汁的代谢： 胆盐的
2、回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。,（四）胆囊的生理功能： 浓缩贮存胆汁 排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。 分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。 （五）胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。,胆道疾病的特殊检查 （一）超声检查： 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其它胆道疾病 手术中B超检查,B型超声扫描,(一)诊断胆系结石：胆囊内 95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 60%,(二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 90%,(三)诊断其他胆道疾病,(四)术中B超：引导穿刺、取石,胆道特殊检查
3、- US,无创、安全、快速、简便、经济、准确 诊断胆道疾病的首选方法 胆囊结石诊断准确率95%以上,胆道特殊检查 - US,判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性 术中B超检查 B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影,（二）放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆囊造影 经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影 CT、MRI或磁共振胰胆管造影 术中或术后胆管造影,X线检查,(1)腹部平片：10-15%胆囊结石,(2)口服胆囊造影： 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,(3)静脉胆管造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管,(4)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Transhepatic Cho
4、langiography, PTC） 及置管引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) 诊断：用于肝内胆管扩张时， 了解肝内外胆道情况。 注意并发症：出血、胆漏、 胆道感染。 治疗：PTCD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。,胆道特殊检查,经皮经肝胆管造影术 ( PTC) 经皮经肝胆管造影引流术 ( PTCD ),胆道特殊检查 - PTC,CT / US引导 显示胆管病变部位、范围、性质、程度,胆道特殊检查 X线检查,腹部平片,(5)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograd Cho
5、langiopancreatography, ERCP）,自下而上了解胆道及胰管情况 治疗：1.Oddi括约肌切开取石， 治疗狭窄和胆道残余结石。 2.经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。 并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎,胆道特殊检查 - ERCP,内镜下逆行胰胆管造影术 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,胆道特殊检查 ERCP,胆道特殊检查 - ERCP,胆道特殊检查 - ERCP,胆道特殊检查 - ERCP,胆道特殊检查 - ERCP,（三）核素扫描检查 （四）胆道镜检查 术中胆道镜检查 术后胆道镜检查 (五) CT MRI
6、MRCP （磁共振胆道成像）,胆道特殊检查 - 胆道镜技术,术中胆道镜 术后胆道镜,胆道特殊检查 - 胆道镜技术,直视胆管内真实面貌,胆道特殊检查 CT、MRCP,胆道特殊检查 核素扫描,99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV 肝细胞清除分泌随胆汁排泄 动态观察在胆道流经的图像,(六)CT.MRI.MRCP; 胆道的无创检查.可三维显示胆道内情况,胆 石 症,【概述】 胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，是常见病、多发病。按其化学组成成份的不同分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。根据结石所在部位分为胆囊结石和胆管结石。结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊粘膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而且当结石嵌顿在
7、胆囊颈部或胆囊管后，还可以引起继发感染，导致胆囊的急性炎症。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激，还可能导致胆囊癌的发生，有报告此种胆囊癌的发生率可达12。,胆结石分类,胆固醇结石 胆色素结石 混合结石,傅氏分类法 （以结石剖面及化学成分为基础）,放射形石 胆固醇 96% 放射年轮石 胆固醇 80% 岩层形石 胆固醇 70% 无定型石 胆色素 40% 沙层石 胆色素 60% 泥沙石 胆色素 80% 黑色石 复合石,胆囊结石 胆管结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,胆囊结石,胆固醇结石形成机制,胆固醇 过饱和,成核缺陷,胆囊收缩 障碍,胆色素结石形成机制,感染及水解作用 钙离子作用,我国胆石病发病情况,五
8、十年代以前 胆色素胆管结石为主 (50%) 第一次全国调查 (19831985) 胆囊结石 : 胆管结石 1.5 : 1 胆色素胆管结石 (36.2%) 胆囊结石 (52.8%),我国胆石病发病情况,第二次全国调查 1992.11992.12 胆囊结石 ：胆管结石 = 7.36 ：1 其中： 胆管结石 10.8% 胆囊结石 80%,原因： 饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加 卫生条件改善 蛔虫感染减少 营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理,【临床表现】 胆囊结石的临床表现有：消化不良等胃肠道症状；胆绞痛；Mirizzi综合征；胆囊积液等。 肝外胆管结石的主要临床表现为Charcot三联症：即
9、腹痛、寒战高热、黄疸。另外，体检、实验室检查以及影像学检查均有阳性体征。 肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。,【诊断】 胆囊结石：临床病史和体检可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。 肝外胆管结石：有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中12项表现者，需借助实验室检查和影像学检查；应与肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。 肝内胆管结石；单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症着，应与肝炎、胃病等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断。,【治疗】 （一）手术治疗 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。 1.OC,(CC).传统的胆囊切除术 2,MC.小切口 3.LC.
10、腹腔镜胆囊切除术 4，保胆取石治疗,(二)非手术治疗,1排石治疗 2溶石治疗 3总攻治疗,胆囊切除术CC,切口,显露肝十二指肠韧带,拉开胆囊颈部，切开肝十二指肠韧带,分离结扎、切断胆囊动脉,分离结扎切断胆囊管,胆囊周围浆膜下注入生理盐水,温盐水纱布按压创面止血,切除胆囊,缝合浆膜，覆盖胆囊床,网膜孔置烟卷式引流,由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。,绝对探查指征： 胆总管内扪及结石； 手术时有胆管炎和黄疸表现。 术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少数病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。,相对探查指征
11、： 过去有黄疸病史； 胆囊内为小结石； 胆囊呈慢性萎缩性改变； 有慢性复发性胰腺炎病史。,小切口胆囊切除术MC,国外80年代初，国内90年代初。 通过一46cm的腹壁切口完成胆囊切除术 手术前B超定位和切口选择。,Carcinoma, Severe stricture Severe adhesion Severe peritonitis Imparied of Coagulation function Main organ disfunction,Laparoscopic Cholecystectomy (LC),禁忌症,1901s Keilling,腹腔镜外科新进展,腹腔镜外科新进展,198
12、7 Mouret 世界首例腹腔镜 胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,肝外胆管结石以手术治疗为主。手术原则是：术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。 常用的手术方法：,胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术,肝内胆管结石的手术治疗原则为尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。 手术方法有：,高位胆管切开及取石 胆肠内引流术 肝叶切除,胆囊结石和肝内外胆管结石,左肝内胆管结石,胆总管下端结石和左肝内多发结石,左肝外叶切除、胆道镜取石,左肝外叶切除,胆囊息
13、肉样病变,（二）非手术治疗 中西医结合治疗 胆道镜取石 激光碎石 (4)溶石治疗,胆总管探查术,目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。,胆总管探查的指征是： 有梗阻性黄疸病史； 慢性胆管炎，胆总管扩张10cm 以上、或胆管壁增厚者； 胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等； 胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等； 胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者； 肝胆管结石；,胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者； 慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者； 静脉胆道造影有“滞留
14、密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。,显露切开肝十二指肠韧带,显露胆总管，在前壁缝两针牵引线,实验穿刺,切开胆总管吸净流出的胆汁,用取石钳取出胆石,胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石,冲洗左右肝管泥沙样结石,灌洗胆总管下段,扩张胆总管下段,放置T形管,缝合胆总管切口,缝合肝十二指肠韧带,胆管空肠Roux-en-Y吻合术,目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应20cm，并
15、应尽量低位，应切除胆囊。,胆肠吻合术手术指征： 缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1520cm以上者； 慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻； 结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。,将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。,双侧峡部Y形切开,肝胆管狭窄的成型示意,复杂肝胆管狭窄的成型示意,在十二指肠上缘切断胆总管,关闭胆总管远端,在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合。,空肠近端与空肠远端行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔。,空肠远端的侧面切小口与胆管吻合,胆管与空肠作单层外翻缝合,T形管经空肠引出,胆管与空肠吻合完毕,Oddi括约肌切开成形术 实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在1520cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。 经内镜下括约肌切开取石术 适用于 胆石嵌顿于壶腹部 和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除术的病人。,【术后有关处理】 1一般取半卧位，第12天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体
