胆道外科cho

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1、1/95,第一节 概述解剖生理特点,1、胆管：分为肝内、肝外。 肝内：毛细胆管 小叶间 肝段 肝叶 左右肝管,Common hepatic duct,Common bile duct,LHD,RHD,Cholecyst,Ampulla of Vater,2.54 0.3cm,0.3cm 13,35cm 0.40.6cm,79cm 0.60.8cm,直径0.9cm,79cmX 2.53.5cm,Hartmann,Heister,24cm,3/95,2、胆囊,胆囊动脉来自右肝动脉，静脉入肝内门V。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。

2、胆囊 胆囊管,4/95,3、胆囊的生理,浓缩功能:浓缩胆汁510倍。 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白 排出胆汁: 食物的种类和量 胆囊收缩素(CCK) 迷走神经兴奋 交感神经抑制,5/95,4、胆管生理,输送胆汁: 胆管有蠕动作用4次/min 贮存与浓缩胆汁: 易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收， 主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激(利胆) 尤在胆囊切除后表现出明显的代偿 分泌粘液 保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。,6/95,5、胆汁,成分: 水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.08.8 胆汁的分泌: 肝脏分泌8001

3、200ml/d 迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。 胆汁的作用: 乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 抑制肠道内细菌和内毒素生成 中和胃酸,7/95,胆道疾病特殊检查:B超,B超型超声波检查:首选，准确率为9298%,8/95,口服法胆囊造影,口服碘番酸片，脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。 适应症:慢性胆囊炎、结石、息肉、肿瘤,9/95,静脉法胆道造影,适应症: 胆管疾病、口服胆囊造影失败、胆囊已切除者 高脂餐、缓泻剂、碘过敏试验。 30胆影葡胺20ml于10分钟内静脉均匀、缓慢注入，注入后20、40、60、120分钟分别拍片。显影后进食

4、脂肪餐，餐后30-60分钟拍片。,10/95,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）,目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。 适应症:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。,11/95,内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）,目的:诊断胆胰疾病、活检、取石。 适应症:黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、或oddi括约肌切开、套石。,12/95,胆道特殊检查 - ERCP,CT与MRI检查,13/95,可显示肝内外胆管的扩张、结石大小、分布等,术中术后胆道造影检查,14/95,可以确定有无结石和胆管狭窄、是否可以拔除引流管。,15/95,术中胆道镜,适用于: 术前诊断不明 术中与

5、术前诊断不符 胆囊造瘘取石术后 腹腔镜取石术后,16/95,术后胆道镜,适用于: 胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 胆道出血 单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行,一、胆石病概述cholelithiasis,漯河医专第三附属医院 孟凡勇,18/95,1.流行病学,五十年代以前： 胆色素50% 八十年代(19831985) 胆囊结石 (52.8%) : 胆管结石 (36.2%) 1.5 : 1 九十年代（1992） 胆囊结石（80）：胆管结石（ 10.8%） 7.36 ：1 女性，40岁，肥胖者多见 3F征:Female、Forty、Fat 自然人群发病率10%,19/95,2.胆石的分类（

6、1）,胆固醇结石: 80%位于胆囊。 胆色素结石: 75%位于胆管。 混合性结石: 。,、混合结石 胆色素结石 胆固醇结石,2.胆石的分类（2）,胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,3.胆石的影响,胆道感染 AOSC SIRS MODS,二、急性结石性胆囊炎,急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。 胆囊炎与胆石症常合并存在。 90以上胆囊炎属结石性的。,23/95,1. 病因,胆汁成分和理化性质改变 促成核因子粘液糖蛋白及成石因子 胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞,24/95,2. 病理,胆囊炎病因：梗阻和感染因素 高浓度胆汁酸损害细胞；结石压迫损伤；大肠杆菌。 病理类型: 急性单纯性胆囊炎 急性

7、化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 急性穿孔性胆囊炎 其他：如胆管炎、胰腺炎、胆囊癌等。,25/95,3.临床表现,胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时 胃肠道症状: 腹胀、恶心、嗳气 继发性病变: Mirizzi综合征: 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌 感染中毒症状: 中毒性休克。 T、P、WBC 胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3,26/95,体征,Murphy征阳性 腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。 黄疸。,27/95,B超,B超:光团和声影。 准确率96%以上。 术中B超,胆囊造影,28/95,3.诊断,病史和体检。 影像学检查 首选B超 CT或MRI,29/95,4.治疗,非手术治疗: 禁

8、食、补液、胃肠减压、抗感染、解痉止痛、全身支持。 手术治疗: 开腹手术: 腹腔镜手术:胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 其他：胆囊造瘘、溶石、排石。,30/95,胆囊切除术,适应症：有症状的胆囊结石；无症状者但合并急慢性胆囊炎、结石2cm、曾发生胆源性胰腺炎。 胆囊切除后，胆管代偿性扩大。 手术方法: OC术 LC术,31/95,胆囊切除术（OC术）,laparoscopic holecystectomy,LC,腹腔镜胆囊切除术,36/95,胆囊造瘘术,仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。 目的:切开减压引流、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。,胆管结石ch

9、oledocholithiasis 急性胆管炎acute cholangitis,原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。 继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。 肝外胆管结石、肝内胆管结石,38/95,肝外胆管结石,原发性、继发性 病理: 胆管梗阻 继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。 肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压症。 胆源性胰腺炎:,39/95,肝内胆管结石,我国农村仍然较常见 左侧右侧 常合并肝外肛管结石 病理改变: 具有肝外胆管结石的病理外，还有 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,40/95,急性胆管炎

10、病理,病因:胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓缩胆汁刺激 病理: 坏疽穿孔或萎缩 阻塞性黄疸。 胆道出血。 脓毒症、休克、MODS。,41/95,慢性胆管炎病理,急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增生狭窄近端扩张，壁增厚，腔内充满结石。 管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径。 肝脏破坏、萎缩。 长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生素K吸收凝血酶原合成减少出血倾向。,42/95,肝脏的病理变化,肝脓肿(胆源性)。 肝功能衰竭。 胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。,43/95,临床表现与诊断,肝外: Charcot三联征:腹痛、寒战高热和黄疸(波动性、梗阻性黄疸)等胆管炎症状。右上腹和剑突下深

11、压痛。 肝内: 肝区胀痛、发热 、黄疸。并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区叩痛。 诊断检查: WBC、胆红素、ALT、AST、AKP和GGT尿胆原、粪胆原 超、PTC、ERCP、MRCP、CT诊断癌变,44/95,慢性胆管炎与胆管结石,反复发作史，有吐虫史、多次胆道手术史。 胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热。 可仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎”等。,45/95,手术治疗,原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。 肝外:胆总管切开取石加管引流术、胆肠吻合术、内窥镜下括约肌切开取石术(EST)。 肝

12、内:肝叶切除、胆管切开取石、整形、胆肠引流术、胆道镜取石术。,46/95,胆总管探查引流术,指征:梗阻性黄疸史扩张1.0cm 以上有结石、蛔虫、肿瘤等穿刺出混浊、脓性胆汁反复发作胆源性胰腺炎 注意:配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。,47/95,胆管空肠Roux-en-y吻合,优点:减少了上行感染；吻合口无张力、吻合口大，避免再狭窄。 适应证:胆总管2.5cm 胆道下端梗阻而上端通畅。,48/95,胆肠内引流术,胆总管十二指肠吻合术: 分侧侧吻合与端侧吻合。 指征:缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1.52.0cm以上者；慢性胰腺炎所致胆总管下端狭窄与梗阻。 Oddi括约肌切

13、开成形术: 胆总管直径在1.52.0cm以内，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围短、合并胰管开口狭窄。,49/95,胆总管十二指肠吻合术,50/95,十二指肠乳头切开成形术,51/95,肝叶切除术,适用: 肝内胆管结石多 局限于一侧肝叶(段)内 肝组织有萎缩,52/95,术后有关处理,半卧位 禁食 胆肠吻合持续胃肠减压 抗生素用到体温正常为止 静脉补液，必要时输血 杜冷丁阿托品止痛。 腹腔引流:可在48小时拔除，胆汁量不减少应查明原因。,53/95,T管处理,要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。 观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般300500ml/日，过多过少均提示存在问题)。 放置时

14、间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。 需要时应予以冲洗。 拔T管指征:时间在2周左右胆管与十二指肠完全通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常血清胆红质趋向正常抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。,54/95,非手术治疗,卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压 解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品。 抗生素、激素。 急性期后46周，再行手术。 术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。 中医药消炎利胆: “总攻”排石。,55/95,胆道镜,56/95,非手术治疗,利胆剂:去氢胆酸

15、、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。 经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术。 内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)适应于直径3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。,急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC,AOSC，1961年由Glenn命名，也称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)。 Charcot三联征血压下降神志

16、改变雷诺(Reynolds)氏五联征。,58/95,病因病理,病因:结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。 病理:胆道梗阻、胆压升高 胆压20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。 胆压40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。 胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓)，引起脓毒症、MODS。,59/95,诊断治疗,临床表现: Reynolds五联征:腹痛、寒战高热39-40、黄疸、休克P120、神志改变。 WBC2万、血小板凝血酶原时间延长。 治疗: 原则:紧急手术、解除胆道、减压引流。 准备:抗炎、抗休克、纠酸、调管、激素、维K、吸氧、降温 手术:胆总管切开减压取石、