《充血性心力衰竭的药物治疗(精)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《充血性心力衰竭的药物治疗(精)（87页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、充血性心力衰竭的药物治疗,中医一附院内一科 李忠业,心衰治疗发展史,表3. 1980、1990、2000年上海地区2178例心力衰竭患者病因分布 - 不同病因在3个年度住院患者中的构成比(%) - 1980年 1990年 2000年 - 风湿性瓣膜病 46.8 24.2* 8.9* 冠心病 31.1 40.6 55.7 高血压 8.5 10.3 13.9# 扩张型心肌病 6.0 6.9 7.5 其他 7.6 18.0 14.0 - *注：与1980年比较，*P0.0001；与1990年比较，*P0.0001,#P=0.04,危险因素,冠心病,心梗,左室功能不全,心力衰竭,缺血,高血压,(无症状
2、),(有症状),表6 Framingham 研究中心力衰竭 病人的死亡率 - 诊断后 男性 女性 - 2年 37 33 6年 82 67 -,LVEF 40%,LVEF 40%,LVEF 35%,LVEF 30%,累计存活率,时间 (天),Log rank=50; p0.0001,1.0,0.9,0.8,0.7,0,365,730,1095,1460,生存率和 LVEF,1.0,0.9,0.8,0,365,730,1095,1460,Log rank = 6.2 p=0.012,BNP 17.9 pg/ml,BNP 17.9 pg/ml,Time (days),累积存活率,BNP和存活率,V-
3、HeFT II 研究 血浆去甲肾上腺素与病死率的相关性,Vasodilator-Heart Failure Trial II. Francis (1993),阶段A：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变 阶段B：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状 阶段C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变 阶段D：终末期病人需要特殊治疗。,慢性心力衰竭最新分级方法（美国指南）,心力衰竭治疗目的,提高生存率 降低病残率 提高运动能力 提高生活质量 减少神经激变化 延缓或阻断充血性心力衰竭的发展 改善症状,改变病情的治疗,肾素-血管紧张素-醛固酮系统, 肾素, AT I,AT II,血管收缩, 醛固酮,ACE,AT
4、II 一类受体,保钠 排钾 纤维化,交感神经系统, 去甲肾上腺素 肾上腺素,-1-肾上腺素能受体, HR; -受体下调 ; 心脏毒性,慢性心力衰竭治疗策略的转变,慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变： 从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。 摘自：心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（2002年1月“中华心血管病杂志”）,避免使用的药物：钙拮抗剂、类抗心律失常药、非甾
5、体类抗炎药,治疗慢性心力衰竭的方法,非药物治疗 一般忠告和措施 运动和运动训练 药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂 强心甙 血管扩张剂（硝酸盐/肼苯哒嗪） 正性肌力药物,正性肌力药物 抗凝剂 抗心律失常药物 氧气 医疗器械和外科手术 血管重建（介入治疗和外科手术）、其它外科治疗 起搏器 埋藏式心脏除颤器 心脏移植、心室辅助设备、人工心脏 超滤、血液透析,心衰治疗评估,临床状况的评估：NYHA心功能分级、6分钟步行试验 疾病进展的评估： 1.死亡率：死亡率是临床预后的主要指标，但并不能完全评价疾病的进展，不少心衰患者虽然存活但症状恶化。 2.
6、 综合评价疾病进展包括以下方面： （1）死亡； （2）猝死； （3）症状恶化（NYHA心功能分级加重）； （4）因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗； （5）因心衰或其他原因需住院治疗。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。,利尿剂: 心力衰竭的基本治疗,利尿剂在心衰治疗中的地位,迅速缓解心衰症状（数小时或数天） 充分控制心衰液体潴留 其它药物治疗心力衰竭的基础 但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。 无降低死亡率的临床证据,利尿剂治疗的适应证,所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂 NYHA级患者一般不需应用利尿剂 利尿剂一般应和ACE抑制剂和阻滞
7、剂（常常加上地高辛）联合应用 心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的,利尿剂的选择,噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者 呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损 保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人 增加剂量：严重心力衰竭病人 静脉给药：利尿剂抵抗,利尿剂抵抗,机制： 肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟； 肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。 非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂 克服方法： 静脉应用利尿剂 利尿剂联合使用 应用增加肾血流的药物（多巴胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min）,利尿剂的不良反应：电解质失衡,利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。 心力衰
8、竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl。 不稳定期：每隔5-7天检测血清肌酐和血钾 稳定期：每隔3-6个月检测一次 缺钠性低钠血症：尿比重高，补钠 稀释性低钠血症：尿比重低，按利尿剂抵抗处理,利尿剂的不良反应：低血压和氮质血症,没有体液潴留：容量不足-减少利尿剂 持续液体潴留：心衰恶化-维持利尿剂，短期使用多巴胺或多巴酚丁胺，改善器官的灌注 要充分使用利尿剂，不必过分担心低血压和氮质血症,利尿剂的不良反应：神经内分泌激活,特别是肾素-血管紧张素系统 短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度 长期激活则会促进疾病的发展 利尿剂应和ACE抑制剂以及阻滞剂联合应用。,血管紧张素转换酶抑
9、制剂,慢性心力衰竭治疗的基石,ACEI的研究和发展,1960-70s：神经体液因素的激活-代偿机制 1977年：推测设计出ACE的活性部位模型 1981年, 全球第一个ACEI上市并用于治疗高血压 80年代早期：ACEI扩展到对慢性心力衰竭（CHF）的治疗 80年代末与90年代初：ACEI改善左室重构，提高心衰生存率 90年代, 进一步证实梗死后早期应用ACEI有效改善临床转归 晚近：ACEI对左室功能正常但具有心血管高危因素的患者有益,Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64,ACEI,心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛
10、固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH,血管紧张素原,乳糜酶、 组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力,ACE,Tabibiazar R,2001,ACEI与ARB的作用环节区别,ARB,局部的肾素血管紧张素系统,如脑、垂体、唾液腺、心血管、肾上腺、肾脏、小肠、卵巢和子宫以及睾丸。 局部器官组织中存在这一系统的前提是存在产生和摄取肾素与血管紧张素原的细胞，后者还有转换酶和AII受体。,ACEI的分类,CO2 (-),O(-),O,CH2,CH3,CH3,(
11、-)S - CH2 - CH - CO - N CO2(-),依那普利拉,Zn+,福辛普利拉,+,血管紧张素转换酶,卡托普利,分类 巯基 羧基 膦酸基,Ondetti, 1988.,CH2 - CH - NH - CH - CO - N CO2(-),(CH2)4 - P - CH2 - CO - N CO2(-),ACE抑制剂的禁忌证,绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠 慎用ACE 抑制剂的情况： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（3mg/dl）； 高血钾症（5.5mmol/dl）； 血压较低，收缩压90mmHg 心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后
12、再决定是否应用ACE抑制剂。,ACE抑制剂的不良反应,与A抑制有关的副作用，包括：低血压、肾功能恶化、钾潴留； 激肽积聚有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿。 其它副作用：皮疹和味觉障碍,ACEI的不良反应：低血压,常常出现于开始治疗的头几天或增加剂量时 往往有低血容量、新近明显或快速利尿的病人或低钠血症病人。 防止方法： 密切观察下坚持以极小剂量起始 先停用利尿剂12天 纠正低血容量,ACEI的不良反应： 肾功能恶化,服药后一周应检查肾功能，尔后继续监测 严重心力衰竭、低钠血症、肾动脉狭窄、非甾体抗炎药物，易发生肾功能恶化 减少利尿剂，可改善肾功能 体液潴留者可密切观察病情，权衡利弊以“容忍”
13、轻中度氮质血症，维持ACE抑制剂治疗,ACEI的不良反应： 高血钾,肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症 ACE抑制剂应用后1周应复查血钾，如血钾5.5mmol/L，应停用ACE抑制剂。,ACEI的不良反应：血管性水肿,血管性水肿较为罕见（1%），但可出现声带水肿威胁生命，危险性较大，应予注意。 多见于首次用药或治疗最初24小时内。 出现该反应的病人应当终生避免使用血管紧张素转换酶抑制剂,ACE抑制剂的使用监测,肾功能：使用后肌酐水平升高30%或250mol/L应当特别小心。 监测间隔：治疗前、每一剂量治疗1-2周后、治疗3月、6月； 收缩压降低（90mmHg）应当
14、特别小心。,受体阻滞剂,慢性心力衰竭的基本治疗,多巴酚丁胺 /扎莫特罗 磷酸二脂酶抑制剂,-阻断剂,地高辛,前列腺素,肼苯哒嗪/硝酸盐,-受体阻断剂 ？ACEI 螺内酯,生 活 质 量,寿 命,_,+,_,+,-受体阻断剂缓解症状并提高生存率,Risk factors (HT, LDL , DM, etc),Atherosclerosis LVH,CAD,Myocardial ischaemia,Coronary thrombosis,Myocardial infarction,Arrhythmia & Loss of muscle,Remodelling,Ventricular dilatation,Endstage heart disease,Heart failure,Sudden death,心血管病的发展历程,b blockade (a blo
