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1、7/16/2019,1,急救药物的应用,7/16/2019,2,现代心肺复苏(CPR)术经过四十多年的发展正日趋完善，其中药物治疗已经成为心搏骤停患者高级生命支持(ACLS)至关重要的组成部分，合理选择和正确应用心肺复苏药物，可以巩固基础生命支持(BLS)的成果，提高患者的抢救成功率和远期存活率，改善神经系统功能恢复。,7/16/2019,3,用药时机,复苏药物应该在脉搏检查后、CPR同时、除颤器充电时或除颤后尽早给药，给药时不应中断CPR，抢救人员应该在下一次检查脉搏前准备下一剂药物，以便在脉搏检查后尽快使用。,7/16/2019,4,用药途径,1.外周静脉给药 首选建立周围静脉(肘前或颈外
2、静脉)通道，因穿刺时不需要中断CPR，安全可靠易操作，且无心肌损伤、气胸等并发症。缺点是到达中央循环时间长，故建议CPR时，采用“弹丸式”给药，给药后快速推入等张晶体液510 ml, 并抬高肢体末端1020 s,以推动药物进入中心静脉。,7/16/2019,5,2.中心静脉给药 研究表明中心静脉(股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉)给药达到药物峰浓度时间、幅度以及药效明显好于外周静脉，因此复苏易成功，但中心静脉置管时往往会中断心脏按压，气胸、出血危险性较大，故要权衡利弊。通常大多数复苏不需要建立中心静脉通道，如果除颤、外周静脉或骨内给药后自主循环未恢复，应考虑建立中心静脉置管(有穿刺禁忌症除外)。,
3、用药途径,7/16/2019,6,3. 骨髓腔内注射给药 骨内置管至骨髓静脉丛，可以快速、安全、有效的给予药物、晶体、胶体和全血，给药浓度及剂量与中心静脉给药相似。通常穿刺部位是胫骨前，也可以选择股骨远端、踝部正中或髂前上棘。所有年龄患者均适用(新生儿不常使用)，在心搏骤停患者如果预计建立其他液体通道耗时大于90 s时，则应该选择骨髓腔内给药通道。,用药途径,7/16/2019,7,4. 气管内给药 在静脉通道、骨内通道均未建立而已有气管插管时应用。大多数药物气管内给药的理想剂量为静脉途径的22.5倍，以510 ml注射用水或生理盐水稀释，并直接注入气管导管内。通过该途径可以给予的药物为肾上腺
4、素、利多卡因、阿托品、纳洛酮、安定、血管加压素和异丙肾上腺素，钙剂、去甲肾上腺素及碳酸氢纳不能从气管内给药。,用药途径,7/16/2019,8,复苏药物,7/16/2019,9,一 肾上腺素(Adrenaline) 1 作用：肾上腺素受体兴奋剂，能直接兴奋和受体，其作用与交感神经兴奋时所产生的症状极其相似。 2 临床应用： CPR的首选药物，适用于任何类型的心脏骤停患者。肾上腺素1mg /35min静注仍为首选，气管内给药剂量为2-2.5mg或0.3mg/kg,7/16/2019,10,临床研究表明，初始大剂量对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用，故是否需要使用大剂量肾上腺素至今尚无
5、定论。 3 不良反应： 心悸、烦燥、头痛、血压升高及心律失常。可增加心功能不全的发生，并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态。,7/16/2019,11,二 血管加压素 肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。,7/16/2019,12,二 血管加压素 大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而
6、使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压，重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有-肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40U，单次用药。 肾上腺素和血管加压素合用效果优于二者单用。,7/16/2019,13,三 阿托品(Atropine ) 1 作用：具有副交感神经拮抗作用，通过解除迷走神经的张力而加速窦房率和改善房室传导。 2 应用： (1)心室停顿 (2)节律60次/分的无脉搏电活动。 (3)血流动力学不稳定的窦性、房性或交界性心动过缓。,7/16/2019,14,3 剂量： 心室停搏或无脉搏电活动时推荐使用剂量为1 mg，静脉注射，每35分钟重复1次，直至总
7、量达到3 mg； 若为缓慢性心律失常可每35分钟静脉注射0.51 mg，直至总量为0.04 mg/kg； 目前，多数研究显示无论有无心脏活动，阿托品可以增加心搏骤停患者自主循环恢复和存活率。,7/16/2019,15,四胺碘酮 (Amiodarone ) 1 作用：属类抗心律失常药物，延长心肌的不应期，用于治疗室上性和室性心律失常。因其副作用小，作用可靠而被认为是药物治疗严重室性心律失常的最后手段。 2 应用：治疗严重的室性及室上性心律失常。新的心肺复苏指南将其列为一线药物。如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。,7/16/2019,16,3 用法：室颤或无脉
8、性室速，首剂300 mg加入20ml葡萄糖或生理盐水中10分钟静脉推注，无效再追加150 mg静注，然后1mg/min应用6小时， 0.5mg/min维持，每日最大量不超过2g。 4 不良反应： 低血压和心动过缓。,7/16/2019,17,五 利多卡因(Lidocaine ) 1 作用：B 抗心律失常药物。可抑制心脏自律性，降低心肌应激性，提高心室致颤阈，不延长Q-T间期。 2 应用：用于各种室性心律失常的治疗。目前推荐在没有胺碘酮时应用利多卡因 抢救心脏骤停、VF/VT 。,7/16/2019,18,3 不良反应： (1) 低血压，嗜睡或抽搐。 (2) 特异质病人可能会出现心率加快，血压升
9、高等反应。 4用法：心脏复苏中，首剂11.5 mg/kg静脉注射，隔510 min增加0.50.75 mg/kg，总剂量不超过3 mg/kg，负荷量后14 mg/min静脉滴注，24 h应减量以减少不良反应。,7/16/2019,19,六 硫酸镁 适应征：心脏骤停一般不给予镁剂，仅当低镁引起心律失常或出现尖端扭转性室速时应用。 用法：1-2g稀释于5%葡萄糖溶液10ml，5-20min静脉推注，快速给药可致严重低血压和心律失常。,7/16/2019,20,七 碳酸氢钠 很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线药物，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒，但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼
10、吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。故2005年复苏指南不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物 。,7/16/2019,21,过早给予碳酸氢钠，可引起的不利反应： (1)能降低体循环的阻力； (2)可引起高渗和高钠血症； (3)可产生细胞外碱中毒； (4)可引起反常性酸中毒； (5)可加重中心静脉酸中毒； (6)可使同时应用的儿茶酚胺类药物失活。,7/16/2019,22,使用碳酸氢钠指征 有效通气及胸外心脏按压后，PH值仍低于7.2； 存在危及生命的高钾血症或高血钾引起的停跳； 原有严重的代谢性酸中毒； 用量：目前主张其使用应遵循“宁酸勿碱、宁少勿多”的原则。初始剂量
11、1mmol/kg静滴，是否需要重复应根据血气分析的结果决定。,7/16/2019,23,八 钙剂 钙剂不能提高复苏成功率，而钙拮抗剂对停搏心肌有保护作用，故主张心脏复苏时常规不给予钙剂。 当高钾血症、低钙血症或钙拮抗剂中毒时，此时应用钙剂可能对患者有益，一般予以10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙510 ml缓慢静脉注射。,7/16/2019,24,去甲肾上腺素：其正性肌力作用和变时作用较小，且可使血管强烈收缩，脏器血管流量减少，加重酸中毒，故心肺复苏时较少使用。 异丙肾上腺素：为较强的受体激动剂，可以增加心肌耗氧量，加重心肌缺血缺氧，影响冠状动脉血流量，易诱发心律失常，故不再用于心搏骤停患者。,限
12、制应用的药物,7/16/2019,25,限制应用的药物,多巴胺一般用于复苏时心动过缓和自主循环恢复之后的低血压状态，常用剂量范围为 220 gkg-1min-1。 呼吸兴奋剂包括洛贝林、回苏灵、尼可刹米等。复苏早期不应常规使用呼吸兴奋剂，应以保持气道通畅、人工辅助呼吸和维持有效血液循环为中心，只有在自主呼吸出现恢复迹象或虽已存在自主呼吸，但呼吸过慢、过浅、不规则或不稳定时，为提高呼吸中枢的兴奋性才推荐应用。,心脏骤停的心电图分型,心室颤动 心肌发生不规则、快速紊乱的连续颤动。心电图上QRS波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波。 心脏电-机械分离 心脏处于“极度衰竭”状态，无收缩能力，无心
13、搏出量。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、震幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。 心室停搏（伴或不伴心房静止） 心肌失去电活动能力，心电图表现为一条直线，常见窦性、房性、结性冲动不能到达心室，且心室内起搏点不能发出冲动。,7/16/2019,27,心脏骤停的标准处理,室颤： 1.首选电除颤。（CPR 除颤 5个循环CPR 气管插管 建立静脉通道） 2.肾上腺素1mg 静注，3060秒后电除颤。 （可合用血管加压素） 3.胺碘酮 （CPR、2-3次除颤或给予肾上腺素、血管加压素，VF/无脉性VT仍持续，可考虑应用）,室颤： 4.利多卡因 （对电除颤或肾上腺素无效的VF/无脉性VT 也可给予利多卡因） 5.如除颤成功，为防止复发可给予利多卡因 12mg/min或胺碘酮持续静点。 6.若除颤不成功，应查找原因（低氧血症、高碳酸血症、电解质紊乱等），紧急纠正。 7.在难以复律时可考虑使用镁盐12g静推。,心脏骤停的标准处理,心室停搏与电机械分离： 1.心肺复苏、气管插管、静脉通路建立。 2.心脏停搏需要至少两个导联确认，进行紧急经皮心脏临时起搏。 3.无效时给予肾上腺素1mg静推，每3-5分钟或按需重复使用。 4.阿托品1mg静推，每3-5分钟可重复使用（总量0.04mg/kg）,心脏骤停的标准处理,7/16/2019,31,谢谢大家,
