偏头痛的分类、诊断与治疗

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1、偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治共识,万 琪 南京医科大学第一附属医院,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,偏头痛是一种常见的慢性原发于神经和血管的疾患,人群患病率约为5%10% 偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰 女性比男性多见 约半数患者有家族史,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,偏头痛是危害性很大的疾患,表现为: 发病率和患病率高 发作频繁: 平均每月发作1.5次,50%患者超过2次 持续时间长: 平均持续24小时,25%患者持续超过2天 发作影响大: 1/3患者因发作而不能上学/上班,2/3 因 发作而使学习/工作能力下降一半以上,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛发

2、作时疼痛和残疾的程度,Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657,* 有严重头痛的患者.,轻度2%,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病 类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病,举例: 患者12岁起病,预期寿命78岁,每月发作2次,每次持续2天,影响工作和学习,相当于每年丧失48天.如果到62岁基本停止发作,则DALY为6.7年;如终身发作,则DALY为8.8年 一般AD患者的病程也就8年,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛是进展性疾病

3、,人群的4% -5% 为慢性每日头痛 其中75% 的原因是由偏头痛转化而来 30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关 50% -70%的病因不明,发作性偏头痛,慢性偏头痛,2800万,1000万,Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,偏头痛的危害还表现为与多种疾病伴随: 偏头痛增加缺血性卒中发生的危险 偏头痛导致亚临床的脑的结构病变 偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关 偏头痛与多种精神障碍相关 其他,偏头痛诊断与防治专家共识,背 景,我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观 诊断混乱: 仍然使用国际上19

4、88年后已不再使用的诊断概念,如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛 治疗混乱: 未按照循证医学的要求进行正规的治疗 宣教混乱: 缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥 研究混乱: 许多临床研究不规范,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容 同意 不同意 无看法 未发表/遗失 n (%) n (%) n (%) n (%) 偏头痛是脑的原发性疾病,有明确的 101 (68.7) 16 (10.9) 15 (10.2) 15 (10.2) 神经生物学基础 头痛病人是自己工作中重要的部分 88 (59.9) 34 (23.1) 11 (7.5) 14 (9.5) 头痛病人最费时 72 (49.0) 49 (3

5、3.3) 14 (9.5) 12 (8.2) 头痛病人比其他病人更容易有情感因素 52 (35.4) 59 (40.1) 14 (9.5) 22 (15.0) 头痛病人更容易有精神问题 74 (50.3) 44 (29.9) 15 (10.2) 14 (9.5) 许多头痛病人期望保持现状 35 (23.8) 59 (40.1) 40 (27.2) 13 (8.8) 对头痛病人不断增多感兴趣 36 (24.5) 64 (43.5) 29 (19.7) 18 (12.2) 病人满意度是治疗头痛的重要考虑 126 (85.7) 1 (0.7) 3 (2.0) 17 (11.6) 总鼓励病人记日记 8

6、5 (57.8) 30 (20.4) 16 (10.9) 16 (10.9) 总在改变治疗前充分观察疗效 121 (82.3) 3 (2.0) 6 (4.1) 17 (11.6) 减少药物滥用可降低残疾程度 113 (76.9) 4 (2.7) 14 (9.5) 16 (10.9) 总在治疗稳定后再评估疗效 107 (72.8) 10 (6.8) 16 (10.9) 14 (9.5) 考虑非药物处理为治疗计划的一部分 101 (68.7) 8 (5.4) 19 (12.9) 19 (12.9),偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念 偏头痛的分类和诊断 偏头痛的治疗 急性发作期治疗

7、 预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛性头痛的特点: 发作性: 持续4-72小时 头痛部位: 偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧) 疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分) 疼痛性质: 搏动样(也可为胀痛) 伴随症状: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,怕活动 缓解因素: 休息,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,儿童偏头痛的头痛特点: 发作持续时间短: 1-72小时 部位: 双侧多见 疼痛性质: 不能准确描述 伴随症状: 不易发现,可由行为改变判断 非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛 其他: 容易有晕动症,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏

8、头痛的先兆: 定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状 机制: 皮层扩散性抑制(CSD) 临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布 持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的相关概念,偏头痛名称: 无先兆偏头痛( 普通型偏头痛,MO) 先兆型偏头痛 (经典型偏头痛, MA) 1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称之为”血管性头痛,血管神经性头痛” 2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究,偏头痛诊断与防治专家共识,偏

9、头痛的相关概念,偏头痛发作不仅仅是头痛: 下丘脑自主神经系统综合征;神经综合征;头痛综合征;高级皮质功能综合征,偏头痛诊断与防治专家共识,常见偏头痛症状的频率,偏头痛诊断与防治专家共识,内 容,偏头痛的相关概念 偏头痛的分类和诊断 偏头痛的治疗 急性发作期治疗 预防性治疗,偏头痛诊断与防治专家共识,原发性头痛的特点,反复发作 发作间期无症状 临床综合征 IHS标准 体格检查正常 无器质性原因 除外:药物滥用头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的分类和诊断,1988年首次提出分型.使用了16年,证明是正确和有效的. 发现新的头痛类型 2004年ICHD-2,基本保持原来的分类,仅做了较少的修订

10、 是临床和研究的指南,是学术杂志发表的要求,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛 1.3.3 儿童良性发作性眩晕 1.4 视网膜性偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续先兆 1.5.4 偏头痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的癇样发作,偏头痛诊断与防治专家共识,ICHD-II 偏头痛分型,1.6 很可能的偏头痛 1.6

11、.1 很可能的无先兆偏头痛 1.6.2 很可能的有先兆偏头痛 1.6.3 很可能的慢性偏头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,如何使用ICHD-II,分级编码法: 类 (1偏头痛, 2 紧张型头痛) 型1.2 (伴先兆偏头痛) 亚型1.2.4(偏瘫偏头痛) 多种形式者,按照轻重联合诊断和编码 偏瘫型偏头痛患者有滥用药物和发作性紧张型头痛( 1.2.4+8.2+2.2) 按照需要分级 (普通诊断/专科诊断/研究),偏头痛诊断与防治专家共识,如何使用ICHD-II,分类和诊断标准 病因-继发性 临床表现-原发性 日记重要 诊断标准 明晰 可操作性 工具,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,主要依据临

12、床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响 头痛日记很重要 排除继发性头痛和其他类型原发性头痛 EEG,TCD不推荐为常规诊断检查,偏头痛诊断与防治专家共识,病史最重要: 原发性头痛没有诊断检查 患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断 不排除有不同的头痛类型 分别记录不同头痛 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显 前提是需要紧急处理的情况已排除,病史是诊断偏头痛的关键,偏头痛诊断与防治专家共识,病史的关键问题,时间 起病,频率,持续时间 特点 部位,程度,性质 原因 易感,促发,加重,缓解 家族史 反应 发作时的活动及其限制 药物 发作间期 感觉,担心,偏

13、头痛诊断与防治专家共识,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛患者的体检,体检对患者是种保证 注意查眼底 推荐查血压 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,出现以下情况考虑进行神经影像学检查: 异常的神经系统检查发现 头痛频率或程度的急剧加重 头痛的性质发生变化 50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛 多种治疗无效的头痛 有头晕或麻木等其他症状,偏头痛诊断与防治专家共识,头痛诊断流程,详细的病史和体检,异常的症状和体征,排除继发头痛,考虑原发性 表现不典型?,再排除继发头痛,无,无,原发性头痛,偏头痛诊断与防治专家共识,症状和体征 考 虑 检 查 突

14、然头痛 SAH，AVM, 后颅窝肿瘤 神经影像，LP 逐渐加重头痛 占位，硬膜下血肿，滥用药物 神经影像 头痛伴发热、颈强或皮疹 脑膜炎，脑炎，Lyme病， 神经影像，LP，活检 系统感染，胶原血管病 验血 局灶神经体征或症状 非视觉感觉先兆 占位，AVM, 胶原血管病 神经影像，验血 视盘水肿 占位，假性脑瘤，脑膜炎 神经影像，LP 咳嗽、运动或屏气诱发 SAH，占位 神经影像，LP 妊娠或产后 静脉窦血栓，动脉夹层， 神经影像 垂体卒中 新发头痛于患有 肿瘤 转移 神经影像，LP Lyme 病 脑膜脑炎 神经影像，LP HIV 机会感染，肿瘤 神经影像，LP,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头

15、痛的诊断,无先兆偏头痛(1.1) 同ICHD-1 超过15天/月: 慢性偏头痛(1.5+1.1) 儿童: 1-72小时,行为重要,偏头痛诊断与防治专家共识,无先兆偏头痛的诊断标准,A 符合B-D项特征的发作至少5次 B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续 472小时 C 有下列头痛特征中的至少2项 1. 单侧性 2. 搏动性 3. 中或重度疼痛 4.日常活动会加重头痛或头痛时避免活动 D 头痛过程中至少伴随下列1项 1. 恶心和(或)呕吐 2. 畏光和畏声 E 不能归因于其它疾病,偏头痛诊断与防治专家共识,伴偏头痛性头痛的典型先兆的诊断,A. 符合B-D特征的发作至少2次 B. 先兆至少有下列

16、的1项表现,没有运动无力症状: 1 完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状 2 完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现 3 完全可逆的言语功能障碍 C. 至少满足下列的2项: 1 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状 2 至少1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发生,过程超过5分钟 3 症状持续5-60分钟 D. 在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛 E. 不能归因于其他疾病,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,典型先兆伴非偏头痛头痛（1.2.2） 有典型先兆,头痛不符合1.1标准 典型先兆不伴头痛（1.2.3） 需与TIA,癫痫区别 家族性偏瘫性偏头痛（1.2.4） 一级亲属有 散发性偏瘫性偏头痛（1.2.5） 一级亲属无,偏头痛诊断与防治专家共识,偏头痛的诊断,基底型偏头痛(1.2.6） 原为基底动脉偏头痛 有下列两种可完全恢复的先兆: 构音障碍、眩晕、