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1、附件四：青岛大学 学院学生假期留校住宿安全协议书甲 方： 学院乙 方：为确保假期留校住宿学生的人身安全，提高学生的安全防范意识，明确学生在假期留校住宿期间的人身安全中的责任，依据普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定和青岛大学学生公寓管理办法。经协商，学院、学生双方自愿签订如下学生假期留校住宿安全协议：一、甲方对假期申请留校住宿的学生实行审批备案制度。凡假期自愿申请留校住宿的学生，应符合学校规定假期留宿的条件，告知家长后方可向所在学院提出书面申请，并填写暑期学生住宿申请表。经学院审查核准后签订本协议并留存备案。二、乙方基于 原因，乙方自愿申请办理假期留校住宿手续，愿意在学校安排的宿舍里住宿。三
2、、乙方承诺在假期自愿留校住宿期间履行以下责任和义务：1保证申请留校住宿理由的真实，假期留校住宿一事已告知家长并家长亲笔签字同意。自行承担因申请理由不实或未履行告知家长义务的一切后果。2中途离校严格按规定向各学院辅导员办理销假退宿手续。3服从学校的统一管理和住宿安排，承担擅自变更住宿所产生的一切后果。自觉接受学校安全管理，服从公寓管理部门的管理，自觉遵守作息时间。4自觉遵守国家法律、法规，遵守校纪校规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象。不违章用电，不使用煤炉、大功率用电器，不生火煮饭，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿异性；不使用或藏留易燃易爆物品。5爱护公共及私人财产，
3、造成公共和他人财产损坏或丢失的，需照价赔偿并承担一切责任。6在假期留校住宿期间，本人一切行为后果均由本人承担。四、甲方享有以下权利和义务：1根据乙方申请，负责审批乙方留校住宿；2不定期检查乙方履行本协议的情况。如发现乙方违反协议，有权取消乙方留校住宿的资格，责令其立即回家。3留校学生因下列情形出现的下落不明或伤亡甲方不承担任何责任。 （一） 违反学校的规章制度造成伤亡者； （二） 违法犯罪而逃亡或伤亡者； （三） 自行驾驶机动车辆而伤亡者； （四） 参与非法传销等引起的经济纠纷或人身安全事故； （五） 参加打架斗殴而伤亡者； （六） 自行外出郊游而伤亡者； （七） 擅自下河游泳而伤亡者； （八） 私自带、藏易燃易爆有毒物品引起的伤亡者； （九） 不经请假离校出走，下落不明或伤亡者； （十） 吸毒引起的伤亡者；(十一) 学生因精神问题出现的自杀或其他及伤亡事故； (十二) 学生在校园以外发生的其他安全事故；（十三）未经审批，私自住宿者。五、本协议一式两份，自签字盖章之日生效。甲方与乙方各执一份。 甲方代表：（学院盖章） 年 月 日乙 方： 年 月 日2
