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1、女性婚前医学检查表填写日期: 年 月 日 近期一寸姓 名: 出生日期: 年 月 日 免冠正面身份证号: 照片加盖职 业: 文化程度: 民族 婚检专用章户口所在地属 省 市 区(县) 街道(乡) 现 住 址: 邮 编: 工作单位: 联系电话: 对方姓名: -以-下-由-医-生-填-写-编 号: 对方编号: 检查日期: 年 月 日血缘关系: 无 表 堂 其他 既往病史:无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病癫痫 甲亢 先天疾患 手术史:无 有 其他: 现 病 史:无 有 月 经 史:初潮年龄 岁 经期、 周期: / 量: 多 中 少痛经:无 轻 中 重 末次月经:
2、 年 月 日既往婚育史:无 有(丧偶,离异) 足月 次 早产 次 流产 次 子女 人 与遗传有关的家族史:无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配:无 有(父母 祖父母 外祖父母) 受检者签名 医师签名 体格检查血压: / mmHg 特殊体态:无 有 精神状态:正常 异常 特殊面容:无 有 智力:正常 异常(常识、判断、记忆、计算) 皮肤毛发:正常 异常 五官:正常 异常 甲 状 腺:正常 异常 心:心率 次/分 心律 杂音:无 有 肺:正常 异常 肝: 未及 可及 四肢脊柱:正常 异常 其他: 检查医师签名: 第二性征:阴毛:正
3、常 稀少 无 乳房:正常 异常 生 殖 器:肛查(常规): 外阴: 分泌物: 子宫: 附 件: 阴道检查(必要时):外阴: 阴道: 宫颈: 子宫: 附件: 其它 同意阴道检查,本人签字: 检查医师签名: 实验室及特殊检查检 验 报 告 粘 贴 处 检查结果:未见异常: 异常情况: 疾病诊断: 医学意见:未发现医学上不宜结婚的情形 ;建议暂缓结婚;建议不宜生育 ; 建议不宜结婚建议采取医学措施,尊重受检者意愿 受检双方签名: / 婚前卫生咨询:咨询指导结果:接受指导意见;不接受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担受检双方签名: / 转诊医院: 转诊日期: 年 月 日 预约复诊日期: 年 月 日
4、出具婚前医学检查证明日期: 年 月 日 主检医师签名: 男性婚前医学检查表填写日期: 年 月 日 近期一 寸姓名: 出生日期: 年 月 日 免冠正面身份证号: 照片加盖职业: 文化程度: 民族 婚检专用章户口所在地属 省 市 区(县) 街道(乡)现住址: 邮编:工作单位: 联系电话: 对方姓名: -以-下-由-医-生-填-写-编 号: 对方编号: 检查日期: 年 月 日血缘关系:无 表 堂 其他 既往病史:无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患 手术史:无 有 其他: 现 病 史:无 有 既往婚育史:无 有(丧偶,离异) 子、女
5、人 与遗传有关的家族史:无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配: 无 有(父母 祖父母 外祖父母) 受检者签名 医师签名 体格检查 血压: / mmHg 特殊体态: 无 有 精神状态:正常 异常 特殊面容: 无 有 智力:正常 异常(常识、判断、记忆、计算) 皮肤毛发:正常 异常 五 官:正常 异常 甲 状 腺:正常 异常 心:心率 次/分 心律 杂音:无 有 肺:正常 异常 肝: 未及 可及 四肢脊柱:正常 异常 其他: 检查医师签名: 第二性征:喉结: 有 无 阴毛: 正常 稀少 无生 殖 器:阴茎:正常 异常 包皮:正常 过长 包茎睾丸:双侧扪及 体积(ml)左 右 未扪及: 左 右 附睾:双侧正常