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1、尿路感染 Urinary Tract Infection,UTI,河北医科大学第一医院 肾内科 孙利军,内容：,定义 发病机制 病理表现及临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防,尿路感染的定义,各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖 引起的尿路急、慢性炎症反应，可伴有或无临床症状。（这里的尿路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道）,尿路感染的发病率,我国人口普查：0.91% 女性人群普查：2.05% 10-20%女性一生中至少有一次UTI 可见于各种年龄,UTI的流行病学资料,1岁以前 男性多见 发生率1 男：女10:1 1岁以后 女性多于男性 女性 发生率1.2% 男性 发生率0.03-0.04
2、%,UTI的流行病学资料,婚姻状态：未婚女性 发病率为2% 已婚女性 发病率为5 孕 妇 发病率为7 60岁以上 女性 发生率为10-12% 男性 低于女性1：8 50岁以上 男性 发生率增加为7,病因（Etiologe）,G杆菌最常见： 8090 大肠杆菌：大肠埃希式杆菌 副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。 G菌： 510 粪链球菌，葡萄球菌。 其他：真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分枝杆菌,致病菌特点,器械操作相关： 绿脓杆菌 尿路结石： 变形杆菌 血源性感染： 金黄色葡萄球菌 长期使用抗生素、免疫抑 制剂或糖尿病患者： 念珠菌、酵母菌 性活动相关： 衣原体、
3、淋球菌 其它： 滴虫、丝虫、阿米巴、病毒,感染途径,上行感染：95% 血行感染：3% 淋巴感染： 直接感染：,发病机制 （pathogenesis）,易感因素 机体抗病能力 细菌的致病力,发病机制,尿路感染的分类,按感染微生物： 细菌性与真菌性 按尿路发生部位： 上尿路感染与下尿路感染 按有无临床症状： 无症状性UTI有症状性UTI 有无解剖上的异常： 简单性UTI及复杂性UTI 按发生的次数： 初发性与再发性 复发和再感染,复杂性尿路感染： 尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻； 尿路有异物，如结石、留置导尿管等； 肾内有梗阻。 4 慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。 反复发作的尿感患者
4、，婴幼儿或男性泌尿感患者，原因不明的肾损患者应警惕上 述复杂性尿路感染。,复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感通常是在停药6周内发生。多见于肾盂肾炎治疗不彻底。 重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。多见于膀胱炎。,临床表现,膀胱炎 急、慢性肾盂肾炎,膀胱炎,占尿路感染的60 尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约30%可出现血尿。 无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一般体温不超过38.0。 血WBC不变 尿检异常 致病菌多为大肠杆菌，约为75,急性肾盂肾炎：,微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是肾脏实质的感染（renal infection)
5、肾盂、肾间质和肾小管 与膀胱炎发生率相比较为 1：20,急性肾盂肾炎典型临床表现,泌尿系症状： 尿急、尿频、尿痛、肋脊角压痛、肾区叩痛、 尿检异常、严重者肾功能受损 全身感染的症状： 发热、寒战、乏力、腰痛、恶心、呕吐、血WBC及其分类升高,急性肾盂肾炎 并发症,菌血症导致感染性休克 肾乳头坏死、肾周脓肿（DM）,肾乳头坏死,常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎 主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等 可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和/或急性肾功能衰竭 坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛 IVP可见肾乳头区有特征性环形征,肾周围脓肿,多有复杂因素 致病菌常为革兰阴性杆菌 常出现明显的
6、单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。,病变：急性化脓性炎 肉眼：肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶 切面：肾盂粘膜充血、脓性物;由髓皮质穿行的黄白色条纹。,急性肾盂肾炎病理表现,急性肾盂肾炎病理学改变,镜下： 小管管腔中脓性分泌物， 上皮肿胀、坏死脱落， 间质内炎症细胞浸润， 小脓肿形成,慢性肾盂肾炎,症状不典型，早期常无体征 急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎,多尿、夜尿、低比重尿 肾小管功能不全 高血压肾素分泌 氮质血症、水电解质紊乱、代酸 X线的改变：肾盂肾盏变形,肉眼：肾体积缩小，表面不均匀分布粗大的凹陷性瘢痕。 切面：皮质分界不清，肾盂粘 膜粗糙、肾乳头萎缩、大小盏变形。,慢性肾盂肾炎病理
7、表现,慢性肾盂肾炎病理表现,镜下： 瘢痕内的肾单位破坏或纤维化、玻变 或球囊周围纤维化、间质纤维、肾硬化、慢性炎浸润。扩张的肾小管内有胶样管型,无症状细菌尿,无症状性菌尿由UTI发展而来 有细菌尿而无症状，常于尿检时发现 菌尿可持续，也会自动消失，常为消失复现交替。 常为大肠杆菌 超过六十岁的妇女可达10。,实验室检查：,镜下及肉眼血尿 尿蛋白(-)(+) 尿白细胞排泄率： 留取3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算 30万/小时 阳性 20-30万/小时 可疑 20万/小时 正常 亚硝酸盐还原试验 70以上敏感率,特异性90%以上，一般无假阳性 （G-）,实验室检查,尿沉渣涂片镜检：细菌阳性
8、 白细胞5/HPF（离心尿） 白细胞管型 清洁中段尿培养（尿在膀胱停留46小时以上） 105/ml 有意义 104105/ml 可疑 104/ml 可能污染,细菌学检查的假阴性与假阳性,假阳性见于： 中段尿的收集不合标准，尿标本被污染 尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查 接种和检查的技术有错误 假阴性见于： 患者在近7天内用过抗菌素。尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时。消毒药混入尿标本中。饮水过多，尿液被稀释。感染灶排菌呈间歇性等。,其他实验室检查,血常规：上尿路感染者异常 肾功能：急性肾盂肾炎者可能存在一过性异常,影像学检查,B超 静脉肾盂造影(IVP) 腹部平片,女性IVP适应症：
9、复发性尿感、疑为复杂性尿感、 拟诊为肾盂肾炎、治疗反应差的尿感 男性首次尿感亦应做IVP检查。,诊 断,包括 是否存在感染 确定感染部位 查明致病细菌 寻找致病诱因,UTI诊断标准,常不能单纯依靠临床症状和体征作出诊断; 1、正规清洁中段尿（尿停留在膀胱内4-8小时） 细菌培养105/ml 2、清洁中段尿沉渣（或有尿路感染症状者。） WBC10/HPF 12可确诊 若2缺少，则重复1，若细菌 仍105/ml，且两次菌相同者可确诊。,3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数 目不限）可确诊。 4、清晨尿沉渣G染色 1个/油镜，可确诊 5、细菌在104105/ml之间，重复后仍如 此，结合临床症状亦可
10、确诊。,UTI诊断标准,定位诊断,症状和体征 尿检白细胞管型 输尿管插管 膀胱冲洗细菌培养 B超、腹平片、IVP 治疗反应,鉴别诊断,发热性疾病 腹部器官炎症 肾结核 尿道综合征 慢性肾小球肾炎,尿路感染与肾结核的鉴别,尿路感染 肾结核 尿路刺激征 有， 经正规抗炎 更突出、持久、 治疗减轻 非正规抗痨治疗无效 尿沉渣涂片 G+、G-细菌 抗酸杆菌 普通尿培养 （） （） 晨尿结核菌培养 （） （） 血清结核菌抗体测定 （） （） 复杂性尿感可有结石 肾实质虫蚀样破坏 尿路畸形等 性缺损（干酪坏死）,尿道综合症,仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主 无脓尿及细菌尿 多见中年妇女 焦虑性精神状态有关 长
11、期使用抗生素无效 而服安定片有效。,慢性 肾小球肾炎,双侧受累，肾小球功能受损较肾小管功能受损突出 常有较明确的血尿、蛋白尿和水肿病史 慢性肾盂肾炎常有尿路刺激症，细菌学检查常阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。,治疗原则：,纠正诱因，去除复杂因素 合理应用抗生素 定期复查随诊,治疗用药原则疗效评定标准,一般治疗:多饮水,多排尿，碱化尿液 抗菌药物治疗要点： 用药关键：选用敏感而合适的抗菌药。 用药目的：尿液无菌。 用药时间：2周左右。 治愈标准： 症状、体征完全消失。 尿常规正常。 尿培养阴性。,急性膀胱炎的治疗, 初诊用药 单剂量治疗： 双倍剂量 SMZ、奎诺酮类 3日抗菌疗法：常规
12、剂量，使用3日， 7日抗菌疗法：常规剂量，使用7日。 （男性、糖尿病、孕妇、儿童、老年患者）, 复诊时处理,停抗菌药1周和1月复查尿常规，中段尿培养。 无症状、无白细胞尿、及菌尿，膀胱炎治愈。 有细菌尿和白细胞尿，按肾盂肾炎处理 有白细胞尿而无细菌尿，查衣原体。 按尿道综合征处理,急性肾盂肾炎的治疗,静脉用抗菌素至临床症状缓解，继续口服抗生素治疗2周。 停药后第2、6周复查尿培养,慢性肾盂肾炎的治疗,寻找并去除易感因素 急性发作期同急性肾盂肾炎 常联合用药 疗程适当延长可4周 敏感抗生素交替使用 长期抑菌疗法 注意:如治疗不彻底可发展为慢性肾衰,UTI的治疗,感染 人群 药物 疗程 非复杂性膀
13、胱炎 年轻女性 磺胺类、喹诺酮类 3天 膀胱炎 糖尿病、反复发作、 同上、头孢菌素及 7天 65岁 呋喃坦叮 妊娠妇女 阿莫西林、头孢菌 7天 素、磺胺类 急性肾盂肾炎 门诊女性 喹诺酮类、头孢 1014天 菌素、磺胺类 住院病人 同上，氨苄青霉素 14天 庆大霉素 复杂性感染 门诊病人 喹诺酮类 1014天 住院病人 喹诺酮类、头孢菌 14天 素、氨苄庆大霉素,尿路感染的预防,多饮水，勤排尿 经常注意外阴的清洁 尽量避免使用尿路器械诊查治疗，必须使用时严格无菌操作。 性生活前后预防 膀胱-输尿管返流者，要二次排尿。,病例分析,病例1： 杨某，女，28岁， 尿频、尿急、尿痛2天， 接诊后做什么？,接诊后按步骤进行：,询问病史 体格检查 辅助检查,结果如下：,病史：无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史 体检：耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常 尿检；pro（）。RBC3-5/HP，WBC 8-10/HP，未见细菌及白细胞管型。,临床诊治,临床诊断：尿路感染 定位诊断：急性膀胱炎 治疗方案：3天抗菌疗法,小结:,各种病原微生物 在泌尿系统生长繁殖 引起的尿路急、慢性炎症反应 可伴有或无临床症状 治疗原则,谢 谢,
