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1、卢祖能,（430060 武汉市武昌解放路238号）,,武汉大学人民医院 & 湖北省人民医院,肌电图基本知识 & 主要用途,中枢神经系统 周围神经系统,脑电图、诱发电位、CT、MRI,肌电图、神经/肌肉/皮肤活检,脑脊液、免疫学、血生化,周围神经系统 神经肌肉接头 肌肉系统,中枢神经系统 脑 脊髓,目 录,针肌电图 神经传导检测 其他常用电生理检测 F波、H反射、瞬目反射、RNS 如何看肌电图报告,？ ？ 什么是“肌电图” electromyogram, EMG,临床神经生理学 Clinical Neurophysiology 电诊断医学 Electrodiagnostic medicine,
2、EDX 肌电图学 Electromyography, EMG,国际临床神经生理学联盟（IFCN） International Federation of Clinical Neurophysiology,美国神经肌肉与电诊断医学协会 American Association of Neuromuscular & Electrodiagnotic Medicine,AANEM,CMA神经病学会肌电图与临床神经生理学组 Chinese Society of EMG & Clinical Neurophysiology,电诊断医学,临床评估的延伸：重要且有价值 在神经肌肉疾病：常常至关重要 遗憾：对
3、电诊断检测的了解还不够,Electrodiagnostic Medicine,针电极插入肌肉中，收集针附近一组肌纤维的动作电位；在插入过程中、 肌肉处于静息状态下以及肌肉作不同程度随意收缩时的电活动,狭义的肌电图,有关周围神经、NMJ和肌肉疾病的其他电诊断医学 神经传导检测 F波 H反射 重复神经电刺激 瞬目反射 定量感觉测定 皮肤交感反射 体感诱发电位 听觉诱发电位 视觉诱发电位 磁刺激运动诱发电位 诱发电位术中监测(IOM),广义的肌电图,脊髓,运动神经元,运动神经轴突,肌肉,肌腱,肌纤维,突触终末,神经,肌电图可能涉及的结构,下运动神经元力弱的4个解剖水平 Four anatomic s
4、tations underlying lower motor neuron weakness,前角细胞,后根神经节,前根,脊神经,肌肉,神经肌肉接头,外套管,针芯,常规用的针电极,同芯圆针 单极针,相位/转折,时限,波幅,针电极的记录范围,单极针,同芯圆针,MU募集的结果产生强而有效力的肌肉收缩,运动单位 motor unit,Sherrington CS Some functional problems attaching to convergence Proc Roy Soc B 1929; 105: 332,轴突及其分支,肌纤维,运动神经元,80 years,什么是“运动单位”?,肌电信
5、号的检测,不随意活动 随意活动 involuntary voluntary,插入活动 自发活动 Insertion activity spontaneous activity,Paul E Barkhaus, 2008, eMedicine,对募集到的、 对MUP激活 单个MUP的评估 形式的评估,随机的 呈模式的 亚MUP MUP 大小 形态 稳定性 募集 干扰型 random patterned sub-MUP size shape stability recruitment IP,肌源性病变,神经源性病变,正 常,神经再支配,运动神经元病变(motor neuron disease) 周
6、围神经病变(peripheral neuropathy) 神经根病变(radiculopathy) 神经丛病变(plexopathy) 单神经病(mononeuropathy)/ 多数性单神经病(mononeuropathies multiplex) 多发性神经病(polyneuropathies) 神经肌肉接头病变(NMJ) 肌肉病变(muscular disorder),ALS诊断标准,同时须除外以下情况： 电生理显示为LMN和/或UMN变性，但可能是其他疾病过程所致； 存在其他疾病过程的影像学依据，可能可解释所观察到的临床 和电生理征象。,El Escorial Revised Crit
7、eria（1998）,必须满足以下条件： 临床、电生理或神经病理检查显示下运动神经元(LMN)变性征象； 临床检查显示上运动神经元(UMN)变性之征象； 上述征象呈进行性发展。,El Escorial Revised Criteria（1998）,临床确诊型ALS（clinical definite ALS）： 3个区域LMN+UMN受损 临床拟诊型ALS（clinical probable ALS）： 至少2个区域UMN+LMN受损 UMN受损水平必须高于LMN受损水平 临床拟诊型ALS-实验室支持： 仅1个区域UMN+LMN临床征象；或仅1个区域UMN EMG显示2个肢体LMN 神经影像以
8、及临床实验室检查可排除其他原因,El Escorial Revised Criteria（1998）,运用电生理检测诊断ALS 的Awaji-shima共识的推荐,【修订版El Escorial标准（Airlie House 1998）也是如此】,上述推荐强调了在确定身体区域有否神经源性改变时临床和电生理检查同样重要。“临床很可能-实验室支持型ALS”这一范畴显得多余,de Carvalho M, Dengler R, Eisen A, et al.Clin Neurophysiol, 2008, 119(3): 497-503 Electrodiagnostic criteria for d
9、iagnosis of ALS,针肌电图的作用,显示至少三个肢体失神经支配 活动性失神经 神经支配 获得LMN异常的证据 证实下运动神经元(LMN)损害 探测临床上“未受累肌肉”的病变,广泛神经源性损害,诊断ALS时通过针肌电图探测神经源性改变的标准,de Carvalho M, Dengler R, Eisen A, et al.Clin Neurophysiol, 2008, 119(3): 497-503 Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS,MUP稳定性与纤颤电位的关系,纤颤电位,如果MUP正常：要考虑近期发生的神经源性过程 如
10、果MUP变大：要怀疑既往稳定的病变近期有进展,正常状态 如果MUP变大或复杂：要怀疑缓慢进展的或陈旧性神经源性过程（例如陈旧性神经根病变）,如果MUP变大：要考虑活动性、进展性神经再支配不伴有进展性失神经（例如：发病数月后） 如果MUP正常：要考虑神经肌肉传递疾病,活动性神经再支配 伴随进展性失神经 例如：运动神经元病,MUP稳定,MUP不稳定,Barkhaus PE, 2001,周围神经,后根神经节,节前撕脱与节后断裂的区别 节前病变时周围感觉纤维保持完好，这是因为感觉 纤维与其位于后根神经节的细胞体的连续性仍存在,节后病变,节前病变,肌肉的节段性和周围性支配,【根、丛 、干、末梢】,臂丛
11、(C5T1),腰骶丛 （L4S3）,脑 神 经,周围神经：脑神经 & 脊神经,椎钩关节肥大,椎关节突关节肥大,脊神经,髓核脱出,后根神经节,颈 椎,脊髓,上关节突,颈6/7水平 椎间盘脱出 &赘生骨刺,椎钩关节和椎关节突关节退变；髓核脱出 脊神经在椎间孔受侵犯 颈神经根病变最常见的原因,黄韧带,椎间盘,正常椎管,椎管狭窄,椎间盘退变 高度丧失 突入椎孔,关节面关节退变性肥大 椎孔狭窄,椎间盘膨出,黄韧带肥厚,关节面肥大,Katz JN,Harris MB. Lumbar Spinal Stenosis. NEJM, 2008;358: 818,腰椎间盘脱出 与神经根的解剖关系,L3 椎体,L4
12、 椎体,L5 椎体,侧隐窝狭窄,1 侧中央 2 侧 方 3 中 央,神经丛 颈丛：膈神经 臂丛：上肢 腰骶丛：下肢,目 录,针肌电图 神经传导检测 其他常用电生理检测 F波、H反射、瞬目反射、RNS 如何看肌电图报告,周围神经系统：神经纤维分类,运 动,感 觉,自主,有髓,肌肉 控制,有髓,细薄 有髓,无 髓,细薄 有髓,无 髓,心率、血压 出汗、胃肠 ,触觉 振动觉 位置觉,冷觉 冷痛觉,热觉 热痛觉,大,小,神经传导检测，NCS nerve conduction studies,任何可接近的神经均可进行检测 现大多采用表面电极刺激、记录,accessible,神经传导检测：运动传导,膈神经
13、及其邻近结构 颈部第七颈椎水平的横截面,Bolton CF. Letter to the editor. Muscle Nerve,2008, 38(6):1658-1659. Phrenic nerve conduction studies: technical aspects and normative data.,膈神经传导检测刺激和记录电极的位置 刺激电极 胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头 之间， 阴极在阳极远侧 记录电极 G1：剑突上方5cm处 G2：胸廓，刺激同侧G1 外下方16cm处,正常的膈肌CMAP 吸气、呼气期间CMAP波形不同；始潜伏期和面积的变化较小，波幅、峰潜伏期和时限明显
14、不同,Resman Gaspersc A, Podnar S. Muscle Nerve, 2008, 37(1):36-41. Phrenic nerve conduction studies: technical aspects and normative data.,吸气 呼气,刺激副神经 / 斜方肌记录,神经传导检测：感觉传导,顺向,逆向,足底内侧神经远端感觉传导检测,神经传导检测：感觉传导,逆向,顺向,传导阻滞,轴突性神经病 v.s. 脱髓鞘性神经病 传导速度和波幅的关系,速度 正常,脱髓鞘,轴突变性,波幅,既有脱髓鞘 又有轴突变性,周围神经病的基本病理过程 Asbury AK, J
15、ohnson PC, 1978,节段性脱髓鞘 （轴突一般 可无损害）,神经元变性 （ 神经元变性后其轴突和髓鞘全部变性）,轴突变性 （轴突和髓鞘自远端向近端发生变性）,Wallerian变性 （箭头为外伤处，其远侧的轴突和髓鞘变性）,正常,神经细胞体 神经细胞核 轴突 结间 Ranvier结 Schwann细胞 Schwann细胞核 运动终板,肌肉,正中神经：腕管综合征(carpal tunnel syndrome) 尺神经：肘管综合征 桡神经：星期六夜间麻痹(Saturday night palsy) 腓总神经：日本人、木匠、外伤 臂丛神经：痛性肌萎缩 坐骨神经：椎间盘突出 其他：枕神经、肋间神经、股外侧皮神经,腕管综合征,正 常,DML=2.8ms,DML=4.0ms,运动传导 感觉传导,传导阻滞 34岁、男性，选择性足背屈力弱和腰痛并放射至对侧小腿 NCS：膝部刺激（b和b）有传导阻滞病变部位就在b和b之间 当患者摒弃“习惯性小腿交叉”动作
