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1、宫颈癌护理查房,妇科二区,济宁市第一人民医院妇科病房,2,概论,在全球范围内，每年约有20多万女性死于宫颈癌。是仅次于乳腺癌的第二种常见的恶性肿瘤，在发展中国家其发病率为第二位。多数学者认为与早婚，密产、多产、经济状况、种族、性激素失调等有关，也与某些病毒感染有一定关系.我国每年新发现的病例为13.15万，死亡率最高的地区是山西，最低的是西藏。子宫颈癌是总的趋势是农村高于城市山区高于平原，农业户口高于非农业户口,这在客观上反映了社会经济发展情况对宫颈癌发病的影响。此外，性生活紊乱的妇女和城市流动形的妇女中患宫颈癌的危险性较高。根据各省市自治区回顾调查，我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第一位。,
2、济宁市第一人民医院妇科病房,3,济宁市第一人民医院妇科病房,4,济宁市第一人民医院妇科病房,5,汇报病例 略,济宁市第一人民医院妇科病房,6,体格检查： 外阴发育正常，阴道畅，见多量分泌物，宫颈质硬呈菜花样，接触性出血，三合诊双侧骶主韧带增粗，弹性差、达盆壁，穹窿消失。,济宁市第一人民医院妇科病房,7,治疗情况： 患者在全麻下行广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术，术后留置尿管和阴道引流管、持续胃肠减压，遵医嘱给予一级护理、禁饮食、心脏监护、持续吸氧3升/分，抗生素、营养药物静滴，生命体征平稳，胃管在位、通畅，引流出草绿色液体约150ml，会阴部清洁，尿管
3、通畅，色清，量约900ml，阴道引流管通畅，引出血性液体约100ml。,济宁市第一人民医院妇科病房,8,病理诊断结果示宫颈鳞状细胞癌b1期。 术后一周情况： 现患者生命体征平稳，肛门已排气，胃管已拔除，阴道引流管引出液量少，于今日上午给予拔除， 仍持续导尿，尿管通畅，色清，尿量正常，给予膀胱功能训练，q2h放尿，保持会阴部清洁，遵医嘱停用抗生素，给予频谱照射腹部刀口，以促进刀口愈合。,济宁市第一人民医院妇科病房,9,宫颈癌病因,宫颈癌是女性常见的生殖系统三大恶性肿瘤之一，发病率居首位。 传统观点认为：是多种因素协同综合作用的结果,其发病与早婚、早育、多产、宫颈糜烂、性交过频、包皮垢及性激素失调
4、等因素密切有关。也与社会经济状况和精神刺激有关。但目前日渐明确，认为人类乳头状瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌出现的必要条件。,济宁市第一人民医院妇科病房,10,人类乳头状瘤病毒（HPV） HPV是一种嗜上皮病毒，属双链闭环的小DNA病毒，感染时间的长短与宫颈癌的发生密切相关。 根据与肿瘤发生的危险性高低分为： 低危型：宫颈上皮内瘤样病变（） 高危型：CIN CIN CIN 宫颈浸润,济宁市第一人民医院妇科病房,11,数据显示4%-20%的正常人都有HPV病毒的感染。终身积累感染的概率可以到60%-70%,但HPV感染发展成癌的只有2%的危险性,其危险性与感染持续时间密切相关,很多HPV感染为一种
5、免疫自限性疾病，可8个月-1年内自然消退,其发展成宫颈癌的几率几乎为零。但如果感染时间较长， 持续大于或等于一年持续性HPV感染发展成宫颈癌的几率明显增加（250倍） HPV感染率与患者年龄有着密切的关系，研究表明： 30岁以前，为 性活跃期， HPV感染率明显增加； 30岁以后，HPV感染率下降。但如果还有HPV感染，宫颈癌的几率大大增加。 HPV感染不能心存侥幸,济宁市第一人民医院妇科病房,12,HPV易感性。 1.HPV是一种可以通过性行为传播的疾病。 性伴侣数、性交频率、性伴侣患有生殖道疣等。 2.免疫因素。 宿主的免疫力对HPV感染及病变的进展有很大的作用。如肾移植病人:因长期服用免
6、疫抑制剂，HPV感染几率是正常人的17倍。 机体感染HPV以后，如果免疫力强大，病毒经过1-2年可自然消失。免疫力低下者，可潜伏在细胞内，一旦免疫力降低，可恢复活动。 3.口服避孕药对HPV感染率存在争议。 有研究表明口服避孕药能增加HPV感染的几率，但也有研究表明无明显影响。 不过现已证实：口服避孕药对宫颈低度病变的发生无影响； 但对高度病变的危险性出现明显的增加。,济宁市第一人民医院妇科病房,13,除此之外： 1.环境因素：如吸烟。 2.合并感染其他病毒： 单纯疱疹病毒感染（HSV-2型） 人巨细胞病毒感染（HCMV）。 这些可能与引起机体免疫力低下，HPV持续感染时间延长最终导致肿瘤的发
7、生。,济宁市第一人民医院妇科病房,14,宫颈癌的病理,宫颈癌多发生在宫颈外口的原始鳞-柱交接部与生理性鳞-柱交接部间所形成的移行带区。在移行带形成过程中，未分化的化生鳞柱状上皮代谢活跃，在一些物质（精子、精液组蛋白、人乳头瘤病毒）的刺激下，可发生细胞分化不良、排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤样变（CIN），其中包括宫颈上皮不典型增生及宫颈原位癌。是宫颈浸润癌的癌前病变。了从病理组织学上看来，宫颈癌大体可分为；,济宁市第一人民医院妇科病房,15,宫颈癌的病理分类,一、宫颈上皮内瘤样病变 又称癌前病变 （一）宫颈不典型增生 （CIN ）分为轻中重三度(或三级) 不易与原位癌区别
8、。 （二）宫颈原位癌 又称上皮内癌。 病变限于上皮层内,基底膜未穿透,间质无浸润。,济宁市第一人民医院妇科病房,16,宫颈癌的病理及分类,二、宫颈浸润癌 （一）鳞状上皮细胞癌 约占90%95%。常发生于宫颈鳞状上皮和柱状上皮的交界区。 根据其组织形态分为三级： 1.高分化鳞癌 （鳞状细胞癌级）分化较好，卵巢中有相当数量的角化现象，可见癌巢分裂相，每高倍视野2个以下。 2.中分化鳞癌 （鳞状细胞癌级）中度分化，达宫颈上皮中层细胞的分化程度，细胞大小不一，癌巢中无明显分化现象，每高倍视野分裂相24个。 3.低分化鳞癌 （鳞状细胞癌级）多为未分化的小细胞，每高倍视野分裂相4个以上。,济宁市第一人民医
9、院妇科病房,17,宫颈癌病理及分类,子宫颈癌可发生于子宫的各个部位，若发生在子宫颈管腔内，一般不易被发现，当癌肿发展到一定程度，可表现为以下几种类型： (1) 菜花或乳头状型：最多见，是一个外生型的癌肿，呈菜花样，好发于子宫颈唇部，扩散性小，常伴有坏死、感染、出血现象，对放射线敏感。 (2) 浸润型：主要呈浸润性生长，流血少，但侵犯性大，对放射线敏感性差。 (3) 溃疡型：比菜花型少见，癌组织先破坏子宫颈表面，逐渐浸入，破坏更多而形成溃疡，此型多发于子宫颈唇及子宫颈管，常可见坏死组织，易合并感染，对放射线尚敏感。,济宁市第一人民医院妇科病房,18,宫颈癌病理及分类,(4) 结节型：最少见，子宫
10、颈普遍肥大，主要向子宫颈深部浸润。一般似硬橡皮或木板样硬，对放射线中度敏感。 不论何型，晚期均可产生溃疡，由于癌组织大块坏死与脱落，子宫颈原形大部分或全部可消失。 临床上检查了解宫颈癌病变扩展和转移的范围，受主观因素的影响，往往会有一定出入，若结合手术病理分期，可对病情作出比较客观、可靠的判断。宫颈癌的病理分类，对确定治疗方案，以及宫颈癌患者后期的治疗都有非常重要的临床指导意义，对患者的预后帮助很大。,济宁市第一人民医院妇科病房,19,转移途径,原位癌不发生转移，原位癌转变为浸润癌时，癌可扩散，转移途径有三种，以直接蔓延和淋巴转移为主，血行转移较少见。 1、直接蔓延：最常见。癌组织直接侵犯向邻
11、近组织和器官，向下至阴道穹窿及阴道壁，向上可侵犯子宫体，向两侧可侵犯盆腔组织，整个盆腔形成坚硬的病灶，呈“冰冻骨盆”。向前可侵犯膀胱，形成血尿，里急后重，向后可侵犯直肠，可形成生殖道瘘。 2 、淋巴转移：癌组织局部浸润后，侵入淋巴管，形成癌栓随淋巴液到达附近的淋巴结，在淋巴管内扩散。至宫颈旁、髂内、髂外、腹股沟淋巴结，晚期甚至可转移到锁骨上及全身其他淋巴结。 3 、血行转移：比较少见，常见的转移部位是肺、肝及骨。当宫颈癌的症状出现三个月后就诊者已有2/3为癌症晚期。,济宁市第一人民医院妇科病房,20,宫颈癌的临床表现及分期 原位癌及早期浸润癌常无明显症状，也无特殊体征，与慢性宫颈炎无明显区别，
12、一旦出现相应的症状者，其病程已发展到中晚期。 子宫颈癌的主要症状是阴道流血、阴道分泌物增多和疼痛等。其表现的形式和程度与子宫颈癌病变的早晚及病理类型有一定的关系。,济宁市第一人民医院妇科病房,21,1阴道流血 约有814的患者有阴道流血症状。开始常为性交、排便、活动或妇科检查后出血，初期多为少量，并经常自行停止；菜花型出血早，量亦多；到了晚期病灶较大则表现为多量出血，甚至量多如冲出而危及生命，年轻的患者可以表现为经期延长、月经周期缩短、经量增多等，老年患者则常表现为绝经后阴道流血，量或少或多，应注意寻找原因，由于长期的反复出血，患者常常继发贫血。 2阴道分泌物增多 约有823的患者有各种不同情
13、况和程度的白带增多，呈白色、淡黄、血性或脓血性等，稀薄似水样或米泔水样，腥臭。晚期患者并发感染则呈恶臭或脓性.患者王代花，女，50岁，因绝经2年后阴道不规则流血4月 。,济宁市第一人民医院妇科病房,22,3.压迫症状 宫颈癌至晚期，由于肿瘤增大，可出现各种压迫症状，疼痛是常见的压迫症状之一，其发生率为411，多见于、期患者。此外，根据病灶侵犯的脏器而出现一系列继发症状；若病灶侵犯盆腔结缔组织，骨盆壁，压迫输尿管、直肠和坐骨神经时，压迫症状常见下腹痛、腰痛，尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等；癌灶压迫或侵犯输尿管，严重时而导致输尿管梗阻，肾盂积水，肾功能损害等，最后导致尿毒
14、症则死亡。 4转移症状 除淋巴转移外，较多见于肺转移，肝转移及骨转移而出现相应的症状。 5其他症状 病人至晚期往往出现消瘦、贫血、发热、全身衰竭、恶病质等临床表现。,济宁市第一人民医院妇科病房,23,（二）体征 局部体征 宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部 无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同。,济宁市第一人民医院妇科病房,24,溃疡型形如溃疡。 外生型见宫颈赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物，表面不规则，合并感染时表面覆有灰白色渗出物，触之易出血。 内生型则见宫颈肥大、
15、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡 糜烂型外观与宫颈糜烂相似。,济宁市第一人民医院妇科病房,25,全身体征 晚期病人髂窝、腹股沟及锁骨上淋巴结可肿大，肾区有叩压痛。,济宁市第一人民医院妇科病房,26,糜烂型 溃疡型 外生型 内生型,济宁市第一人民医院妇科病房,27,（三）临床分期分析： （综合FIGO、UICC、AJCC的名称） 0期 原位癌，上皮内癌。 期 癌瘤限于宫颈（不考虑宫体是否受侵）。 a1期 轻微显微镜下间质浸润 a2期 显微镜下可测量的微小瘤，间质浸润深度自上皮或腺体基底膜向下不超过5mm，水平方向浸润不超过7mm，大于上述病变范围应为b期。 b期 病变范围超过a2
16、期，临床可见或看不见病灶，已有的脉管（静脉或淋巴管）侵犯不变更分期，但应特别注明，以便决定是否影响以后的治疗。,济宁市第一人民医院妇科病房,28,期 癌瘤超出宫颈，但浸润未达盆壁，癌瘤已累及阴道，但未达到下三分之一。 a期 无明显宫旁浸润。 期 癌瘤浸润已达盆壁，直肠检查时与盆壁间无间隙；肿瘤累及阴道下三分之一有肾盂积水或肾无功能者均属期，除外因其他原因引起的肾盂积水或肾无功能。 a期 癌瘤浸润未达盆壁，但累及阴道三分之一。 b期 癌瘤浸润已达盆壁，或肾盂积水，或肾无功能。 期 癌瘤传播已超出真骨盆，或临床侵犯膀胱或直肠粘膜。 a期 癌瘤侵犯至临近器官。 b期 癌瘤播散至远处器官。,济宁市第一人民医院妇科病房,29,济宁市第一人民医院妇科病房,30,宫颈癌病人的治疗方法,宫颈癌治疗原则 是既要提高患者的生存率，又要改善其生存质量。治疗的趋势是采用多种手段的综合治疗。根据临床分期、患者年龄、全身情况,设备条件和医疗技术水平决
