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1、急性有机磷农药中毒 诊治新进展,王汉斌 北京 100039 军事医学科学院附属307医院 （全军中毒救治专科中心）,二三年四月十六日,我国每年约有近10万吨有机磷农药供应市场，同时约有近10万人次的急性有机磷农药中毒（AOPP）病例。其死亡率平均为10%左右1。现通常按急性胆碱能危象（ACC）、中间型综合征（IMS）和迟发性神经病（OPIDP）来介绍有机磷农药中毒。本文就其诊断与治疗进展做一简介。,ACC IMS OPIDN,AOPP,M N CNS,ChE,Instruction of AOPP,AOPP,ChE,ACh,头痛、头晕,烦躁、不安,语言不清,神志障碍,呼吸循环衰竭,M样症状,多
2、数腺体分泌亢进,多数平滑肌收缩增强,N样症状,肌无力、肌颤,呼吸困难,有机磷农药中毒症状与体征,有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断 （一）诊断的重要依据 1、接触史 2、典型中毒症状和体征 瞳孔缩小、大汗流涎、肌颤、呼吸困难、胃肠道症状和神志改变。 3、专项化验检查 （二）鉴别诊断,诊断要点,1）OP接触史 2）典型症状和体征（M、N、CNS）； 3）化验检查 A、全血胆碱酯酶活力测定； B、OP测定； C、尿中OP分解产物测定。 4）阿托品实验性治疗 5）特殊大蒜臭气味,AOPP患者有轻度M样症状和CNS症状者，全血ChE活力在50%70%，列为轻度中毒； 一旦出现肌颤，全血ChE活力在30%5
3、0%，属中度中毒； 如发生神志不清、昏迷及呼吸抑制者，全血ChE活力一般在30%以下，则为重度中毒。,混配农药中毒是当前AOPP救治中一个复杂的问题。其诊断主要根据以下几点：1）病史：应尽量将毒物瓶及商标说明找到，以便了解毒物性质等。2）临床表现及体征：如病人除有AOPP的临床表现外，还有明显紫绀、尿道刺激症状、血尿等，还应考虑有否有机氮类农药杀虫脒中毒等。3）毒检结果。 易与有机磷农药混配的农药有：氨基甲酸酯类（呋喃丹、西维因、涕灭威等）、拟除虫菊酯类（溴氢菊酯（敌杀死）、杀灭菊酯（速灭杀丁）等）和有机氮类（杀虫脒、双甲脒和去甲双甲脒）等。这些农药中毒与AOPP的主要鉴别要点除病史和临床表现
4、不同外，后者体表或呕吐物一般有蒜臭味，而其它类农药一般无蒜臭味。,有机磷农药与氨基甲酸酯类农药中毒鉴别表,AOPP与溴氢菊酯类农药中毒鉴别表,A O P P 救 治,AOPP急救治疗主要有以下几个环节： 1）清除毒物：如催吐、洗胃、导泻、皮肤洗消等。 2）解毒：目前尚未发现有效的解毒剂。 3）使“中毒酶”复能：如复能剂。 4）阻断乙酰胆碱合成或释放：迄今尚未发现这类药物。 5）阻断乙酰胆碱对受体的作用：抗胆碱能药。 6）对抗中毒症状：对症治疗药物。 现在救治中能做到的有1）、3）、5）、6）。,抗胆碱能药,用于AOPP的抗胆碱药有3类： 1）周围作用较强的抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱和樟柳碱等;
5、 2）中枢性抗胆碱药：东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开马君和盐酸戊乙奎醚等; 3）茄科植物。,抗胆碱能药用于AOPP病人的首次用量（mg）*,阿托品用药原则,与复能剂配伍使用：在应用阿托品时，忽视了正确使用复能剂，包括使用复能剂不及时，复能剂剂量不足、使用方法不当（一开始就静脉点滴）都会造成体内中毒酶不能得到必要量的恢复，乙酰胆碱将持续体内积聚，此时不得不频繁地应用阿托品和乙酰胆碱竞争胆碱能受体，以消除中毒症状，阿托品用量稍减少就会出现所谓的“反跳”，最后导致阿托品用量过大，甚至中毒。反之，如能早期、足量、合理地使用复能剂，只要功能性胆碱酯酶有部分恢复，体内积聚的乙酰胆碱就可以大量减少，阿托品的
6、用量就可以大幅度减少，同时也不易出现“反跳”，甚至呼吸肌麻痹。复能剂的使用一般选用氯磷定，轻度中毒使用12天，剂量35克；中度中毒和重度中毒氯磷定使用35天，剂量第一天10克分做10次给药，第25天剂量为每天46克2。,早期、足量、快速给药,急性有机磷农药中毒常长病情凶险，发展快，如不能及时、正确抢救，常导致死亡。引起死亡的原因有：1）呼吸中枢抑制；2）支气管痉挛合并呼吸道分泌物过多；3）血管扩张、血压下降、循环衰竭；4）膈肌和肋间肌麻痹，致使呼吸衰竭；5）中枢性的剧烈惊厥导致通气换气功能障碍。足量用药不等于过量、大量用药。所谓足量即为阿托品剂量能迅速较好地对抗M样症状，并出现阿托品化征，这样
7、既可以取得良好疗效，又可避免阿托品过量或中毒。,阿托品化的主要指标有1：口干、皮肤干燥、面色潮红；心率在100次/分左右；体温略高(37.337.5)；小躁动。 出现下列症状体征时，要考虑阿托品过量或中毒：中枢神经系统兴奋症状，如：谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听幻视、时空定向障碍甚至昏迷；心率120次/分；体温3840；瞳孔由大变小；肺罗音复现；面色由红变白；阿托品减量或停药后症状好转。 阿托品过量或中毒时应立即暂停阿托品，密切观察病情变化。待中毒症状消失后再酌情用维持量阿托品。阿托品过量中毒也可致肺水肿、脑水肿、呼吸抑制，呼吸衰竭是其死亡的重要原因。,阿托品中毒与重度AOPP的鉴别要点
8、表,东莨菪碱、山莨菪碱、樟柳碱首量用法见表2。,表2 抗胆碱药用于AOPP首次用量 - 中毒程度 东莨菪碱(毫克) 山莨菪碱(毫克) 樟柳碱(毫克) - 轻度中毒 0.3 10 3 中度中毒 0.5 / / 重度中毒 24 / / - 注：两药伍用时剂量减半。,解磷注射液,2ml/支含 阿托品：3mg 苯那辛：3mg 氯磷定：400mg,组成成分,解磷注射液的用法与用量*,ChE复能剂4,目前常用的复能剂有：氯磷定（PAM-Cl）、解磷定（PAM-I）、甲磺磷定（P2S）、双复磷（DMO4）、双解磷（TMB4）等。 常见肟类复能剂性能详见表3。,表3 常见肟类复能剂性能比较表,- 药物名称 氯
9、磷定 解磷定 双复磷 双解磷 - 分子量 172.6 264.1 359.2 446.2 含肟量(%) 79.5 51.9 80.0 64.0 毒性(小鼠LD50 静注毫克/公斤) 12611 17959 12910 726.7 水中溶解度(%) 50 5 25 33 给药方法 静注、肌注 静注 静注、肌注 静注、肌注 透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易 血中半衰期(分钟) 61.8 54.0 108.6 126.4 重活化作用 + + + + 阿托品样作用 + + + + 副作用 + + + +(肝毒) -,常用肟类重活化剂首次剂量（g）,一般认为复能剂在体内血药浓度为4微克/毫升才能达到
10、复能效果3。 肟类药物有四种特性： 一可使磷酰化ChE恢复活性和有部分抗胆碱作用； 二对AOPP引起的肌颤、肌无力和肌麻痹有一定直接对抗作用； 三是过量可引起正常AChE活性和呼吸肌的抑制； 四对有机磷农药可有直接解毒作用。 该类药早、足、快地使用，可使阿托品用量明显减少，防止阿托品过量或中毒。,硫胺（VitB1）能抑制氯磷定和解磷定从肾小管排泄，延长半衰期从而增加血药浓度，可作为常规用药。 解磷定一天内总量不宜超过12克。 氯磷定一次使用量不超过2.5克、一日使用量不超过1012克4。,实验研究结果显示氯磷定等肟类复能剂在人脑、膈肌及血等体外标本上对乐果抑制的ChE有复能作用5。,AOPP并
11、发症的治疗,AOPP合并休克的常见原因及其处理：低血容量性休克。其处理为抗毒治疗的同时积极补充血容量。补液以晶体为主，兼顾胶体。同时注意维持血液酸碱、电解质平衡。中毒性休克。它的处理除扩容外，应加强抗毒治疗，纠正酸中毒及低钾，适当应用血管活性药物及作用于微循环的药物（654-2、东莨菪碱等）或许能够奏效。心源性休克。有资料提示，有机磷毒物可引起中毒性心肌病变，导致心肌收缩力减弱和冠状动脉供血不足而继发心衰。 此时，除上述治疗外，重点在于控制心律不齐，适当给予洋地黄类强心剂，并给予心肌营养药，如ATP、辅酶A、极化液等。,有机磷毒物对脑组织有毒性作用，一出现下列征象即可降颅压治疗：有脑水肿的征象
12、；长期昏迷；心肺复苏后，呼吸、心跳已恢复，但仍昏迷；经鉴别诊断为阿托品过量中毒。 防治脑水肿措施有：脱水利尿。常选用20%甘露醇或25%山梨醇250毫升快速静滴，1530分钟滴完，每68小时1次。或速尿2040毫克，静注，每天23次。注意水、电解质平衡。使用肾上腺皮质激素。地塞米松大剂量短程治疗，每日3060毫克，分数次静脉给药。低温疗法。给氧。应用止惊药物。常用止惊药物有地西泮1020毫克，静注，不用巴比妥类以免增加呼吸抑制。保护脑细胞药物。如r-氨基丁酸、三磷酸腺苷、胞二磷胆碱等。,AOPP易合并肺部感染原因有：呼吸道分泌物增多，易于返流入肺；长期昏迷卧床，分泌物易于误吸入肺；呕吐物或洗胃
13、液易于返流入肺；支气管痉挛，分泌物不易引流出体外；经大量阿托品治疗后，支气管分泌被抑制，痰液干结，不易咯出。 其感染多为复合性感染，治疗原则为：首选静脉给予足量广谱抗生素；超声波雾化吸入抗生素、糜蛋白酶及解痉药（如氨茶碱、地塞米松）；昏迷病人应及时吸痰，多给病人翻身拍背以利痰液引流，插管病人要特别注意插管后护理；已清醒病人鼓励多咳嗽、咯痰，并适当进食以增强抵抗力；保持大便通畅，必要时经肛门灌肠。,血液灌流（丽珠树脂罐）的适应症为：服毒量较大、血中游离的有机磷农药含量较高；重度中毒合并肝功能不全；治疗中抗毒药物如阿托品过量致严重中毒,而一般常规治疗无效。血液灌流过程中，由于活性炭也可以吸附抗毒药
14、物，故要适当增加抗毒药物的用量。,AOPP心脏损害的发生率很高，在预防治疗上主要有以下几点：1)中毒者均常规作心电图；2)出现心律失常迅速处理；3)Q-T间期延长者静滴极化液及能量合剂，对已有心力衰竭者可选用正性肌力药物；4)注意发现心慌，胸闷等猝死的先兆征象，对心力衰竭基本控制、临床症状及体征消失者，由于ChE活力较低，广泛的心肌损害尚未得到完全恢复，尤其是传导障碍未能解除，对阿托品有一定依赖性，当受到某些刺激，如下床活动，用力排便就可加重心律失常，可再次诱发心力衰竭，甚至心脏骤停，所以应尽力减少上述刺激，保护心脏；(5)若发现猝死应立即心肺复苏。,AOPP洗消,通常彻底洗胃的指标为：1）用清水洗胃时，洗出液
