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1、第六章 心血管系统疾病,心血管系统包括心脏、动脉、微循环和静脉。本系统疾病尤其是心脏和动脉的病变，构成了对人类健康与生命的严重威胁！ 我国其死亡率仅次于恶性肿瘤,第一节 动脉粥样硬化症atherosclerosis,概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉性疾病。病变特征：在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样斑块，伴平滑肌细胞增生和钙化，最终致动脉硬化。临床：常见于中老年人，在心、脑等重要器官引起严重的缺血性病变。,病因及发病机理危险因素1. 高脂血症 hyperlipidemia 血浆中总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)异常升高
2、在高脂血症时，低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）容易透过动脉内膜沉积； ox-LDL是最重要的致AS因子，是损伤内皮细胞和平滑肌细胞的主要因子 高密度脂蛋白（HDL）可抑制二者在内膜沉积并使其在肝内及血浆中降解而排泄。抗氧化作用。,2.动脉内膜损伤： 高血压、吸烟等损伤内膜。 吸烟CO升高刺激内皮释放生长因子 平滑肌增生 吸烟使LDL易于氧化（ox-LDL 泡沫细胞）； 烟内含糖蛋白 致突变物 平滑肌细胞3.继发高脂血症： 糖尿病、甲减、肾病综合症 LDL和/或VLDL 高胰岛素血症 平滑肌增生 4. 遗传：LDL受体基因突变 LDL极度 5.其它因素：年龄、性别、病毒感染、肥
3、 胖,Endothelium,Internalelasticmembrane,Proliferation ofsmooth musclecells,Extracellular lipids and necrotic cells,Extracellularmatrix synthesis,AS 发 病 机 理,病理变化1.脂纹 fatty streak 宽12mm，长15cm的脂纹或帽针头大小的脂斑，黄色，平坦或微隆起。部位：主动脉后壁和各分支出口处,Foamy cell,2.纤维斑块 fibrous plaque 隆起的灰黄色、瓷白色的斑块。,3. 粥样斑块 Atheromatous plaq
4、ue atheroma,4. 复合性病变(1) 斑块破裂 纤维帽破裂,(2) 斑块内出血,(3) 血栓形成,(4) 钙化,(5)动脉瘤形成,(6)血管狭窄,主要动脉病变（一）主动脉粥样硬化 部位：依次为腹主动脉、胸主动脉、升主动脉。 特点：管壁增厚、变硬 主动脉瘤 主动脉瓣膜病 无血流通过障碍 可伴发血栓形成,（二）脑动脉粥样硬化部位： 颈内动脉、基底动脉、大脑中动脉和Willis环病变：纤维斑块、粥样斑块后果：狭窄或阻塞脑萎缩脑梗死动脉瘤等。,（三）肾动脉粥样硬化部位：肾动脉开口处、近端主干、叶间或弓形动脉 病变：斑块后果：狭窄或阻塞肾萎缩肾梗死 AS固缩肾,（四）四肢动脉粥样硬化部位：下肢
5、动脉：髂、股和胫动脉等病变：斑块后果：狭窄或阻塞间歇性跛行、萎缩坏疽,（五）肠系膜动脉粥样硬化病变：斑块后果：狭窄或阻塞、肠梗死,第二节冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样化性心脏病,一、冠状动脉粥样硬化症(coronary atherosclerosis)部位：左前降支、右主干，左主干或左旋支、后降支病变特点： 斑块呈新月形(血管的心壁侧) 多发性, 近侧段重、远侧段轻后果：狭窄或阻塞、分四级,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病概念：1.冠状动脉性心脏病(coronary heart disease, CHD) 冠状动脉狭窄而致的心肌缺血性心脏病2.冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary ather
6、osclerotic heart disease, CAHD) 原因：冠状动脉供血不足、心肌耗氧量剧增分类： 心绞痛(angina pectoris) 心肌梗死(myocardial infarction) 心肌纤维化(myocardial fibrosis) 猝死(sudden coronary death),（一）心绞痛(angina pectoris)概念: 冠状动脉供血不足和或心肌耗氧量剧增致使心肌急剧的暂时性缺血、缺氧所引起的一种临床综合症。临床表现： 胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，向左肩或左臂放射，每次35分钟，常有明显的诱因。,机理：缺氧致酸性代谢产物或多肽类物质堆积，刺激神经末梢类
7、型： 1.稳定性心绞痛：13月内频度、诱因、疼痛性质和 强度不变。负荷时 2.不稳定性心绞痛：3月内疼痛频度、程度、时限等经常变动休息或负荷 3.变异性心绞痛(Prinzmetal ): 休息或梦醒时发作，S- T抬高结局: 心绞痛发作多能在用药后缓解，多次发作可形成心肌梗死,（二）心肌梗死( myocardial infarction),概念：冠状动脉供血中断，导致冠状动脉供血区持续性缺血、缺氧所引起的较大范围的心肌坏死病因与发病机制 1.冠状动脉粥样硬化伴血栓形成和或斑块内出血 2.冠状动脉粥样硬化伴痉挛 3.冠状动脉粥样硬化伴心脏负荷过重,心肌梗死的部位：左心室前壁、心尖部、室间隔前2/
8、3及前内乳头肌，约50%。左前降支左室后壁、室间隔后1/3及右心室，窦房结等，约占2530%。右主干左室侧壁、膈面、左房及房室结，占1520%。左旋支,梗死类型 : （1）心内膜下心肌梗死(Subendocardial myocardial infarction ) 特点：心室壁内侧1/3的心肌, d: 0.51.5cm，严重时呈环状,（2）区域性或透壁性梗死(Transmural myocardial infarction ) 特点：d: 2.5cm 全层（2/3时称厚层梗死）,梗死的病理演变贫梗，凝固性坏死6 h以前：无变化6 h后：苍白89 h后：土黄。4天后：梗死灶周围出现炎性充血带。
9、 7天后：肉芽组织。28周后：梗死灶逐渐机化及瘢痕形成。,肌浆凝聚、核消失,中性粒细胞浸润、心肌开始溶解,梗死灶肉芽组织长入、机化,心肌梗死的生化改变:1. 30分钟内: 糖原减少消失2. 血和尿中肌红蛋白升高 ，612h内出现峰值3. GOT、GPT、 CPK、LDH升高 2436小时达峰值，36天降至正常4. CPK具有MI临床诊断意义,M I的后果及并症:1.心力衰竭 乳头肌 二闭急性左心衰1%, 3天内大面积心肌左、右或全心衰2.心脏破裂 313%，2周内，47天。蛋白水解酶 （1）左室下1/3处 （2）室间隔破裂 （3）左室乳头肌断裂,3.室壁瘤 (ventricular aneur
10、ysm) 1030%, 急性期但更常见于愈合期，左室前壁近心尖处，原因,4.附壁血栓 （mural thrombosis）左心室，原因，5.心源性休克 10-20% 面积大于 40%6.急性心包炎 1530% 梗死后24天纤维素性7 . 心率失常75-95%,原因,（三）心肌纤维化(myocardial fibrosis)原因：中重度的冠状动脉粥样硬化狭窄心肌纤维持续性和或反复加重的缺血、缺氧 肉眼观：体积增大，心腔扩张（厚度正常），多灶性瘢痕，有时可见已经机化的附壁血栓镜下：心肌纤维弥漫空泡变性，多灶性陈旧性梗死灶或瘢痕灶结局：心衰,（四）冠脉性猝死(sudden coronary deat
11、h) 中年，男:女3.9:1 有或无诱因，立即或1数小时死亡 两个条件：排除性诊断 1.除外自杀、他杀 2. 冠脉中、重度AS，无其他致死性疾病。原因：冠状动脉粥样硬化狭窄、冠状动脉痉挛,参考资料,1.李玉林主编. 病理学，第六版， 2004.2.杨光华主编. 病理学，第五版， 2001.3.Robbins M.,Angell and Kumar V. Basic pathology，7th.2001 . 4.Cotran,Kumar and Rubbins M. Pathological basis of disease， 6th. 1999.5.宫恩聪等主编. 大学病理学， 第一版，2001.6.高子芬等主编. 大学病理学彩色图谱， 2001.,
