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1、学经典 做临床,成都中医药大学附属医院 急诊科 于白莉,中医经典理论对临证实践 具有重要的指导价值,培养真正的中医人才，必须注重两方面： 学习中医经典 注重临床实践,辨证论治,中医治病必须遵循的根本法则,素问至真要大论云: “审察病机，无失气宜。” “谨守病机，各司其属。” 所谓“病机”，张景岳曰:“机者，要也，变也，病变所由出也.“就是辨证。 黄帝内经展示了许多辨证法则， 素问调经论云: 阳虚则外寒，阴虚则内热， 阳盛则外热，阴盛则内寒。,八纲辨证的初步模式,脏腑辨证的起源,内经对于大量病证，多是以脏腑经络为系统进行分类， 咳嗽，分五脏六腑咳； 喘，有肺病喘、心痹喘、肾病喘、五脏喘 消渴，有
2、肺消、脾瘅、中(胃中)消、肾消 痹证，分五脏六腑痹； 痿证，分五脏痿； 汗证，分五脏汗出； 黄疸，有脾病、胃热、肾热、心热之分 积聚，有五脏积病之辨,经络辨证的起源,灵枢经脉提出了十二经脉的病证 素问骨空论记载了奇经病证， 素问热论讨论了六经分证。,古代医家不断完善,张仲景的伤寒杂病论强调:“观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 伤寒论以六经为纲，对外感病进行系统地辨证论治，而它的具体运用，贯穿了阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证，并且完善了理、法、方、药。 金匮要略以脏腑经络为纲，对杂病进行系统地辨证论治。 温病学家叶大士、吴鞠通创立了温热病的卫气营血辨证和三焦辨证。,学习举例-关于癥积,灵枢 百
3、病始生“肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝集不得散，而积成矣” 寒邪，痰饮，瘀血 金匮要略 桂枝茯苓丸 温阳散寒 化饮 破瘀血,中医诊治疾病的过程,实际上就是一个辨证论治的过程,疾病的发生、发展，过程千变万化， 所谓“玄冥幽微，变化难极”。 临床治病，坚持辨证论治 分阴阳表里，辨寒热虚实， 审脏腑经络，察标本缓急 根据病变的部位，性质，邪正的虚实、盛衰，因证而立法，依法而选方，随方遣药，真正贯穿理法方药的基本步骤,怎么样辩证？,辨证的关键 一辨病邪性质，二辨病变部位,中医的辨证方法很多，如八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。 凡是外感病，重在辨表里寒热
4、，以六经辨证、卫气营血辨证为主，尤其是急性热病，必须运用卫气营血及三焦辨证法则； 凡是内伤杂病，重在辨虚实寒热，以脏腑经络辨证、气血津液辨证为主； 所有这些辨证都是以八纲辨证为纲领。,怎么样论治？,中医论治的关键 不是立法选药，而是立法选方,中医历代名家， 强调“因证制方”，“方证合拍” 医学阶梯“知方甚易，用方甚难” 存存斋医话云：“古人随证以立方，非立方以待病非谓某方一定治某病，某病一定用某方也。”,一病可以选用多方 其证不同,以伤寒沦中论治下利举例,太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之 (表邪不解而下利) 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之
5、 (邪热内传而下利) 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之（理中汤+桂枝） (脾阳损伤，里寒夹表邪而下利) 寒热错杂于中，脾胃升降失常，致心下痞而下利者，用半夏泻心汤；,以伤寒沦中论治下利举例,热利下重者，用白头翁汤； 太阴虚寒，下利而腹满者，用理中汤； 少阴虚寒，下利清谷者，用四逆汤； 久泻滑脱者，赤石脂禹余粮汤； 水湿内停，清浊不分而下利者，用五苓散； 此外，还有热结旁流而下利者，要选用承气汤。 由此可见，拘一方不能统治一病，必须辨证而施治，因证而选方,一方可以治许多病 其证相同,以肾气丸为例,1.中风历节病治脚气上入，少腹不仁 2.血痹虚
6、劳病“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之” 3.痰饮咳嗽病“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之” 4.消渴小便不利淋病“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之” 5.妇人杂病“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”,中医治病,是在整体观念思想的指导下 进行辨证论治,中医治病，是在整体观念思想的指导下进行辨证论治，它注重的是整体，注重的是辨证。 西医按解剖部位系统的详细分科，如呼吸道专科、心血管专科、肠胃专科、肝胆专科、肾病专科等等，西医注重微观，注重局部，注重解
7、剖。 中医治病必须从整体出发，必须辨证论治，决不能只局限于某一个脏腑，某一个部位，某一个病症。 所以，传统的中医只分内、外两大科,中医的临证本领,取决于辨证论治的水平,岳美中老师曾经把中医划分为五等,初等医生：叫开方医生。这种人平日打听名医好开什么方药，依样葫芦，拿去应诊，看病用方与抄方无异。 二等医生：叫用药医生。这种人，-全凭自己对症用药，纳呆则麦芽、山楂，头痛则白芷、川芎，头痛医头，脚痛医脚，胸无定见，幸中自少。,.,三等医生，叫辨证医生。这种人，-虽然学有渊源，但是经验不够，所以旁人能治的病，他能治，旁人治不好的病，他也治不好。 四等医生，叫入细医生，这种人，-能够纯熟地运用中医理论辨
8、证论治，独立地分析问题，解决问题辨证如理乱丝，用药如解死结。 最上等的医生，辨证分析，准确细微，论治方药，贴切对病。,如何当一个好中医,扎实的理论功底 丰富的临床经验 敏捷的思维反应,外感高热举例,雷某、女、31 岁、本院医生。高热恶寒3天，体温40，喜近衣被，得衣被不能缓解，无汗，面色潮红，肌肤灼热，精神萎靡，不思饮食，小便黄赤，大便正常，舌质淡红，苔薄白有津，脉数。 辨证：风寒郁表，热不外达 治法：解表散寒，透热外达 方药：川芎茶调散和仓廪散加减,外感高热举例,处方： 川芎15g，荆芥15g，防风15g，白芷15g 薄荷15g，细辛5g，茯苓15g，羌活15g 柴胡15g，前胡15g，枳壳
9、15g，桔梗15g 甘草10g，陈仓米30g，生姜15g共煎。 嘱患者每次服用50ml，每30min 服用1 次。当日下午2 时开始服用，至晚上8 时许，全身蛰蛰汗出，体温下降至38。嘱患者少进糜粥，继服中药。第2 日清晨体温已降至正常，精神转好。继服2 剂而愈,带状疱疹病例,李某，女，45岁，因左侧外眼角直至发际带状水疱，眼额部皮肤红肿疼痛伴疱疹5天就诊。在皮肤科诊断“带状疱疹”，以阿昔洛韦、干扰素等治疗3天效差。 症见：左侧外眼角直至发际带状水疱，聚集成族，部分疱疹溃破溢出淡黄色液体，眼额部皮肤红肿疼痛，痛不可忍，呻吟不止，烦躁不安，眠差纳少，口干口苦，大便干燥，小便短黄，舌红苔黄腻，脉弦
10、数。,带状疱疹病例,中医辨证；肝胆湿热，毒邪内郁， 治法：清泻肝胆、透邪外出。 处方： 川芎15g，荆芥15g，防风15g，羌活15g白芷15g，细辛5g，薄荷15g，龙胆草30g焦栀子15g，黄芩30g，柴胡15g，车前草30g，泽泻30g，木通15g，生地黄30g，当归15g，赤芍30g，甘草l0g。 嘱患者每日1剂，服第3剂后肿消痛减，服第5剂后溃破处开始结痂，疼痛消失，又继服6剂而愈,透脓散 病例,男，38岁，发热、咽痛2天就诊 症见：发热，咽痛，吞咽困难，口干口苦，不思饮食，小便黄少，大便2日未解，舌质红，苔黄腻，脉数 查体：体温38.9，双侧扁桃体度肿大，表面大量脓性分泌物。,透脓
11、散 病例,辩证：热毒壅盛，灼腐成脓， 治法：疏风清热、解毒排脓。 处方：生黄芪30g，当归15g，穿山甲15g，皂角刺15g，川芎15g，金银花15g，牛蒡子15g，白芷15g。 因患者吞咽困难，嘱少量频服，每日1剂。服3剂后复诊，痛止热退，查双侧扁桃体I度肿大，脓性分泌物消失。再继服3剂，脓散肿消而愈。,桂枝汤病例,女，50岁，就诊时停经3个月。 症见：燥热汗出，心烦易怒，时悲伤欲哭，不能控制，失眠多梦，胸闷心悸，不思饮食，二便正常，舌红苔薄白，脉弦细。 查体无明显异常。生化全套、甲状腺功能测定、心电图、腹部及妇科B超均正常，结合病史及临床症状， 诊断：更年期综合征。,桂枝汤病例,辩证：阴阳
12、失调，血虚脏躁。 治疗：调和阴阳，养血调肝， 补益心脾，宁心安神。 处方：桂枝15g，白芍15g，大枣30g，生姜15g，甘草15g，浮小麦30g。 每日1剂，分3次温服。服药7剂后，燥热、汗出减轻，情绪稳定，睡眠好转，上述症状明显减轻，继服7剂，诸症消失。,阳和汤病例,刘某，女，59岁，类风湿性关节炎病史10余年，经中西医多方诊治，疗效不佳，病情逐日发展。 就诊时症见：双手掌指关节疼痛伴右手食指、中指肿胀，屈伸困难，疼痛难忍，痛处怕风，得热则舒，晨僵明显，神疲乏力，少气懒言，口淡无味，不思饮食，大便稀溏，舌淡黯苔白腻，脉沉细。,阳和汤病例,辨证：阳气虚衰、寒凝湿滞， 治法：温阳补血、散寒通滞
13、。 处方：熟地15g、鹿角胶15g、肉桂l0g、麻黄15g、白芥子15g、炮姜15g、生甘草l0g。水煎服，鹿角胶烊化兑服，每日1剂，一日3次。 连服7剂复诊，关节肿痛明显减轻，晨僵时间缩短，原方加当归15g、红花10g继服。 随后患者多次复诊，上法不变，随证加减，1个月后，关节肿胀消失，疼痛不显，骨节屈伸自如。,辩证论治举例,眩晕病,眩晕病,因痰，因风，因虚,眩晕病 ：因痰（痰热，痰湿 ）,以痰而言，临床上70%以上的眩晕皆因痰作祟， 痰又有痰热、痰湿之分 丹溪心法云:“无痰不作眩，-又有湿痰者，有火痰者。” 痰热 -黄连温胆汤 痰湿 -半夏白术天麻汤,眩晕病：因风（外风、内风）,外风症因脉
14、治外感眩晕说：“头痛额痛，骨节烦痛，身热多汗，上气喘逆，躁扰时眩，此风邪眩晕之证也。” 治宜解表祛风，可选用菊花茶调散加减。 内风即肝阳上亢所致之眩晕， 内经云：“诸风掉眩，皆属于肝” 严氏济生方云：“肝风上攻，必致眩晕” 治宜平肝熄风，可选用天麻钩藤饮加减。,眩晕病：因虚（主要为脾虚和肾虚）,脾虚眩晕-生化乏源，气血不足 证治汇补眩晕说：“脾为中州，升腾心肺之阳，堤防肝肾之阴。若劳役过度，汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者，此眩晕出于中气不足也。” 表现眩晕、欲呕、食少、神倦、面色晄白，舌淡苔白，脉细或虚。 治宜补脾益气养血，可选归芍六君子汤。,眩晕病：因虚（主要为脾虚和肾虚）,肾虚眩晕-肾精亏
15、损，以肾主藏精生髓，肾虚精亏则”髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见” 症见眩晕、耳鸣、精神萎靡、腰膝酸软，甚则遗精、盗汗。 治宜补肾填精，可选左归饮，杞菊地黄丸或龟鹿二仙胶之类。,一、痰热眩晕,女，70岁。头晕目眩，恶心欲呕10天就诊。既往有高血压，糖尿病8年，故平素常感头晕。但10天前晨起突感头晕目眩较前加重，视物晃动，如坐舟车，伴恶心欲呕，口苦咽干，大便秘。经服用降压药无效，故前来诊治。诊时症见：头晕，欲呕，便秘，舌苔薄黄腻，脉弦数。 证属 痰热上扰清窍 治宜 清热化痰，和胃止呕 方用 黄连温胆汤加减,方义,法夏 苦温燥湿化痰，降逆和胃 竹茹 清胆和胃，止呕除烦 陈皮枳实 理气化痰，使
16、气顺则痰自消 茯苓 健脾利湿，俾湿去则痰不生 天麻 熄风定眩，为治疗一切眩晕之要药，本草纲日云：“天麻为治风之神药。” 黄连 清热； 生大黄 荡涤肠胃邪热积滞以引热下行外出 钩藤石决明 平肝潜阳熄风,二、痰湿眩晕,黄某，男，40岁，头晕，呕逆半月。就诊时，诉头重如蒙，视物旋转，胸闷泛恶，呕吐痰涎，兼颈胀痛而且转动不利，见舌苔薄白滑，脉滑 属痰湿上泛之眩晕。 治宜祛痰化湿，健脾和胃。 方用半夏白术天麻汤加减。,方义,陈皮 理气化痰 半夏 降逆止呕化痰 茯苓 利水渗湿 白术 健脾燥湿 天麻为止眩之要药 威灵仙、羌活皆能胜湿止痛 钩藤与天麻合用加强治眩之效,三、 外风眩晕,熊某，女，61岁， 症见:头晕，巅顶头痛，连及两侧头痛，恶风目胀，心烦，日苦，后背痛，舌红，苔薄黄，脉弦。 证属 外风之眩晕 治宜
