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1、1辽宁省葫芦岛地区妊娠糖尿病筛查与治疗的临床研究【摘要】 目的 探讨葫芦岛地区妊娠糖尿病筛查与治疗的临床研究。方法 随机选取 1068 例孕妇进行 50g 葡萄糖筛查，对异常者进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT） ，诊断明确者进行有效治疗，观察母婴预后。结果 筛查试验阳性 54 例，行 OGTT 试验 54 例，确诊 GDM39 例，发病率约为 3.65%，对诊断明确者应用胰岛素治疗。其妊娠结局良好。结论 进一步明确了妊娠糖尿病筛查的必要性，同时经过有效治疗对孕妇及胎婴儿均有较大益处。 【关键词】 妊娠糖尿病 葡萄糖耐量试验 胰岛素治疗妊娠糖尿病(GDM)是指在妊娠期间首次发现或发病的由不同程度
2、糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度高血糖。其发病率各国报道不同，现全球患病率正逐年上升，美国为 1%14%，我国为 2.5%3.1%1 。有研究表明妊娠期血糖水平与围产儿死亡率密切相关2 ，妊娠合并糖尿病对母儿的影响主要由于妊娠糖尿病漏诊或确诊晚，母儿得不到满意救治而导致围产儿死亡率及发病率比较高，且易引起产科合并症，现已列为高危妊娠，而且 GDM 在随后妊娠中的复发率为30%69%3 。 因此，如何治疗妊娠孕妇就成为产科和内科医师临床工作中的重要课题。我院自 2006 年 9 月2008 年 3 月对 1068 例孕妇进行 50g 葡萄糖筛查，对异常者进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 。及早
3、确诊 GDM，并对 GDM 危险因素进行早期干预及药物治疗，取得了良好的效果，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 选择我院妇产科、妇幼预防保健科门诊就诊的妊娠 2428周为研究对象，年龄 2238 岁，平均 26.7 岁，其中初产妇 985 例。经产妇 83例，有糖尿病家族史 66 例，肥胖 314 例，既往有不明原因死胎，自然流产史 29例，新生儿死亡史 2 例。巨大儿 2 例，本次妊娠期体重增长过快，出现羊水过多18 例，胎儿过大 5 例，外阴瘙痒及霉菌性阴道炎 65 例。1.2 方法 采用第二届国际 GDM 研讨会提出口服 50g 葡萄糖负荷试验（GGT） ，孕妇晨起空腹，将 50
4、g 葡萄糖粉溶于 200300ml 水中，5min 内喝完，从喝第一口开始计时间，1h 抽取静脉血查血糖，如血糖大于7.8mmol/L，则转至内分泌科行 OGTT，即将 75g 葡萄糖粉溶于 200300ml 水中，5min 内喝完，于服前及服后 12h 查血糖，试验前至少禁食 8h，服葡萄糖后少活动，禁吸烟。同时检测糖化血红蛋白（HbA1c） ，血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，统计采用 xs。1.3 使用仪器1.3.1 血糖检测 奥林巴斯 640 全自动生化分析仪。1.3.2 糖化血红蛋白 德国拜耳糖化血红蛋白分析仪。21.4 诊断标准 依据 1998 年 WHO 糖尿病诊断标准4 。1.4.1
5、 糖尿病（DM） 空腹血糖7.0mmol/L，糖负荷后 2h 血糖11.1mmol/L，或一次 OGTT 1h 血糖11.1mmol/L 或 2h 血糖11.1mmol/L。1.4.2 糖耐量减退（IGT） 7.8mmol/L2h 血糖11.1mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）6.0%。糖尿病和糖耐量异常共同构成妊娠糖尿病（GDM） 。2 结果1068 例孕妇中，筛查试验阳性 54 例，行 OGTT 试验 54 例，确诊 GDM39 例（空腹血糖：（9.261.07）mmol/L,糖负荷后 2h:（13.812.13）mmol/L，糖耐量异常 2 例，排除 13 例。行糖化血红蛋白 Hb
6、A1c 检测 573 例，其中6.0% 35例。39 例 GDM 年龄 2636 岁，平均 28.96 岁，体重指数（BMI）26.830.2，孕期体重增长过快 18 例，有糖尿病家族史 12 例，自然流产 4 例，人工流产 3 例，既往不明原因死胎 1 例，巨大儿 1 例，羊水过多 7 例。我们对这些 GDM 患者予以糖尿病教育，适量运动、合理饮食调配及胰岛素注射治疗。36 例血糖控制较平稳。具体见表 1。表 1 治疗前后血糖比较注：P0.05 差异有显著性全部病例中经阴道分娩顺产 2 例，行剖宫产 30 例（本人要求及社会原因剖宫 27 例） ，其中巨大儿 2 例（新生儿体重4kg） ，7
7、 例羊水量明显减少。3 例因未控制饮食及胰岛素治疗，1 例在妊娠 35 周时合并 HELLP 综合征转外院治疗，1 例妊娠 36 周时合并重症胰腺炎，感染性休克，酮症酸中毒而死亡。1 例产下巨大儿并出现新生儿低血糖。4 例未到妊娠终末期尚未分娩，在观察治疗中。所有新生儿均正常，无畸形。同时我们对 33 例孕妇产后 12 个月后再进行 OGTT 试验，转为 2 型糖尿病（T2DM）6 例，糖耐量异常（IGT）4 例，恢复正常者 23 例。3 讨论DM 在妊娠期存在 DM 合并妊娠及 GDM2 种情况，其病理生理均是胰岛素相对或绝对缺乏及胰岛素抵抗引起的糖代谢紊乱症候群1 。由于妊娠期胎盘分泌的胎
8、盘泌乳素及雌激素对胰岛素抵抗作用的高峰期在妊娠 2428 周，而此时妊娠妇女对胰岛素的需要量亦达到高峰，其表现是糖耐量受损。因此，GDM 绝大多数在妊娠晚期出现，而从孕中期即开始糖筛查试验，发现异常进一步行 OGTT 糖耐量试验，以早期诊断并尽早的控制血糖达标，减少母婴并发症的发生。本文对我院 1068 例妊娠 2428 周孕妇进行糖筛查后，确诊 GDM 39 例，占 3.65%。比国3内张红等报道的筛选阳性率低5 ，比覃桂荣等报道高6 。关于 GDM 的危险因素已有很多报道。McMahou 等报道，加拿大孕妇危险因素有高龄，孕前高体重，流产史，死胎及慢性高血压等7 ，Jang 等报道 GDM
9、与 BMI，年龄，孕期增重，父母患糖尿病等因素有关8 。本研究 39 例 GDM 中年龄 2636 岁，平均 28.66 岁，4 例有自然流产史，3 例有人工流产史，11 例有家族史，10 例体重增长过快，显示妊娠年龄的增加、孕前体重及孕期体重增加过快、DM 家族史、流产史等与 GCT 阳性有关，与国外及国内张红等报道相一致。还有研究报道慢性高血压、妊高征及先兆子痫在 GDM 孕妇中发病率明显高于非 GDM 孕妇9 ，明确的说明了 GCT 的血糖水平与先兆子痫的发生可能存在联系，妊高征的孕妇 GCT 阳性率及血糖值均明显高于血糖正常的孕妇。我国的研究中也有发现 IGT 和 GDM 家族史的孕妇
10、中血糖水平与血压有明确的联系。我们研究中GCT 阳性的孕妇及明确 GDM 的孕妇均无慢性高血压史，血压均在正常范围，虽无妊高征者，现也不排除控制其他混杂因素后妊高征是 GCT 阳性的独立危险因素。由于 GDM 的发生率逐年上升，其对母婴所造成的近远期危害已逐渐被人们所认识。GDM 出现高血压、自然流产、妊高征、先兆子痫、羊水过多、巨大儿、剖宫产等危险性明显增加，是高危妊娠的重点监护对象。流产主要是由于孕期血糖过高而影响胎儿发育，最终导致死胎、流产，其发生率可达 15%30%。另外胎儿畸形亦可致流产，本研究 33 例 GDM 者产前血糖控制较好，无一例胎儿畸形和流产发生。而对于 DM 患者，我们
11、建议尽可能血糖控制正常后再妊娠，可减少自然流产的发生率。已报道 GDM 患者的羊水过多发生率比非 DM 孕妇明显增加，约为13%36%，可能与羊水中含糖量过高，刺激羊水分泌增加有关11 ，本研究 39例 GDM 中羊水过多 7 例，占 17.95%，经严格血糖控制后羊水量明显减少。妊娠合并 DM 还可由于小血管内皮细胞增厚及管腔狭窄易并发妊娠高血压综合征，也可由于孕妇血糖高，通过胎盘转运给胎儿，使胎儿长期处于高糖状态，刺激胎儿胰岛 B 细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进胎儿机体蛋白、脂肪合成增加，但抑制脂肪分解，促进胎儿宫内生长发育过快，导致巨大儿发生。还有，由于伴发巨大儿，分
12、娩过程中易出现胎儿难产及软产道损伤，可引起激发宫缩乏力和产后出血、早产。本研究中无一例妊高征发生，考虑与产前血糖控制平稳有关。巨大儿 2 例（新生儿体重分别为 4kg、4.5kg） ，故行剖宫产，难产，无产道损伤及产后出血等。 酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一种严重急性并发症，对母儿危害较大，酮症可使孕妇脱水导致低血容量，酸中毒及电解质紊乱，严重时可致肾衰、昏迷、死亡。本研究有 1 例妊娠 36 周时饮食控制不严格，未系统治疗而合并胰腺炎、DKA、感染性休克而死亡。因此，对 GDM 要强调饮食结构的合理性，必要性，避免大量高脂肪食物及过饱，并行药物治疗，将血糖 控制在正常范围。有报道 19%3
13、4%的 GDM 孕妇分娩后仍存在糖代谢的异常，发生 DM 的危险性也显著增加11 。GDM 者对葡萄糖的胰岛素反应性降低，胰岛 B 细胞功能明4显受损。有研究发现，在分娩后 5 年 DM 的发病率为 47%，6 年为 55%3 ，Aibareds 等对西班牙 GDM 妇女研究表明，DM 和糖耐量异常的累积危险性为13.8，随访 11 年的患病率为 42.4%。还有学者发现受教育水平和家庭收入低，诊断 GDM 是空腹血糖（FBG）5.6mmol/L 糖负荷后 2h 血糖10.3mmol/L 及HbA1c4.3%是将来形成 2 型糖尿病的易感因素。我们对 33 例 GDM 者产后 1 个月行 OG
14、TT 检查，有 6 例转为 2 型糖尿病，4 例为糖耐量异常（IGT） ，23 例恢复正常。对 IGT 者于 12 个月后再行 OGTT 检查，1 例转为 2 型糖尿病，2 例仍为IGT，其余恢复正常。GDM 对胎婴儿的影响较大。不仅围产儿发病率及死亡率高于正常妊娠，而且对后代的远期影响也成为倍受关注的问题。GDM 可导致宫内死胎，影响胎儿发育，导致胎儿宫内发育迟缓；胎儿先天畸形可高达 6%13%。GDM 时围产儿死亡率高达 100150。国外报道在胰岛素问世前，18901922 年这组孕妇中围产儿死亡率高达 650。以后由于使用胰岛素控制病情后，围产儿死亡率逐年下降，由 20 世纪 40 年
15、代的 380到 80 年代将到 38，围产儿死亡的主要原因是先天畸形、宫内缺氧、早产、新生儿特发性呼吸窘迫综合征（ARDS） 、产伤等。现在有适当的治疗，使母亲的代谢紊乱得到纠正，也由于宫内监测水平，及新生儿的监测水平提高，围产儿的死亡率明显下降。GDM 对胎儿最大的影响是提高了胎儿宫内致死率和新生儿病死率。有资料显示：GDM 孕妇围产期新生儿病死率高达 35%。其原因有：（1）孕妇高血糖通过胎盘转运胎儿血糖使心肌收缩力下降，影响有效循环血量。 （2）孕妇红细胞氧释放量下降，胎盘血流量降低，而胎儿耗氧量增加，导致宫内缺氧。 （3）糖尿病发生微血管病变，胎盘功能障碍加重胎儿宫内窘迫，影响胎儿发育
16、。 （4）妊娠期糖尿病易发生 DKA，酮体是胎儿氧合血红蛋白形成减少，加重胎儿宫内缺氧，致宫内窘迫，甚至死胎。 （5）高血糖刺激胎儿产生高胰岛素血症，促进蛋白质和脂肪合成，控制脂肪分解，形成巨大儿，致分娩困难，产伤，且产后易发生新生儿低血糖3 ，还可见高胆红素血症，低钙血症，红细胞增多症，青少年期肥胖的危险性增加。本研究中所有 GDM 患者除 1例未饮食控制及药物治疗，患血栓性微血管病（HELLP）综合征去外院治疗外，虽有巨大儿 2 例，但经对孕妇的适当治疗及对胎儿的监测，适时剖宫，所生胎儿无一例畸形及其他疾病。妊娠期合并 DM 时维持血糖在正常范围，是决定胎儿预后的一个重要因素。许多研究也表明，通过对 GDM 患者进行早期教育及干预治疗，使得妊娠期血糖水平得到良好的控制，给孕妇及胎儿带来明确的好处，可显著降低巨大儿的发生率，同时也减少剖宫产和产伤的发生。有报道给妊娠期高血糖患者产前护理，饮食和胰岛素治疗，结果发现
