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1、,1例急性下壁心肌梗死患者的护理查房,护理查房目的,通过本次查房能够让我们年轻护士更加了解急性心肌梗死的定义、病因、临床表现及发病机制 通过本次查房，请各位专家评判该患者运用的护理程序是否正确 敬请各位专家提出宝贵意见，让我们的护理措施更加完善,Problem-Based Learning，简称PBL 以学生的主动学习为主，鼓励自主探究，强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，重视支持和引导,2019/7/11,病例介绍,姓名：朱林生 性别：男 年龄：82岁 床号：19 住院号：1732720 民族：汉族 主诉：胸痛五小时,加重伴大汗两小时 入院诊断：急性下壁心肌梗死、2型糖尿病、高血压 入
2、院时间：2017-11-23 -12：45,一般资料,现病史：患者自诉于五小时前无明显诱因出现胸痛，以胸骨后为主，疼痛较剧烈，呈阵发性，无放射性疼痛，与体位无关，发作时伴出汗、乏力，无心悸、气急、呼吸困难，持续约10分钟自行缓解，患者未予重视。入院前两小时，患者自觉胸痛加重，呈压榨感，持续不缓解，伴大汗、头晕、乏力，无胸闷、气短，无黑朦、晕厥，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无双下肢水肿，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸。患者为求进一步明确诊治，来我院急诊就诊，急诊拟急性心肌梗死收治我科，患者病程中饮食欠佳，睡眠欠佳，大小便如常,一般资料,既往史：高血压、糖尿病、三度房室传导阻滞、三月前在我院行VVI起
3、搏器植入手术史。 个人史：生于高邮，久居高邮。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 过敏史：无 婚育史：23岁结婚，配偶及子女体健。 饮食：少食多餐、糖尿病饮食 睡眠：欠佳 排泄：两便正常,护理体检,体格检查 T：36.5，P：135次/分，R：21次/分，Bp：118/71mmHg，SPO2：96% 患者神志清楚、精神差，四肢湿冷，双下肢无水肿。 专科检查：心前区无隆起，未见异常搏动，未触及震颤，无心包膜擦感，心界不大，心率135次/分，窦律、律齐，心音低钝。P2A2，未见异常血管征，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。 各
4、项危险因素评分压疮：15分；坠床：2分；自理能力:45分；疼痛：6分。 KILLIP分级：级。心功能分级：级。,实验室检查,急诊心电图示：II、III、AVF导联抬高。,入院第一天护理评估（术前）,患者因“胸痛五小时,加重伴大汗两小时”入院，急诊心电图示：起搏心律，II、III、AVF导联抬高。平车推入病房，入科时神志清楚、精神差，四肢湿冷，双下肢无水肿，告知病危，医嘱予氧气5L/分吸入，心电监护示：起搏心律。医嘱予急诊手术，予阿司匹林300mg嚼服，波利维600mg口服，立脉青5000IU皮下注射，测末梢血糖示：7.8mmol/L。 各项危险因素评分压疮：15分；坠床：2分；自理能力:45分
5、；疼痛：6分。向患者讲解相关注意事项，要求家属24小时陪护并协助其生活护理，家属表示理解。,术前护理问题,1、疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关 2、焦虑与需要行冠脉造影手术及担心疾病愈后有关 3、潜在并发症高度房室传导阻滞，心源性休克，猝死等,护理目标,术后主诉疼痛较前缓解 术前恐惧感缓解，安心接受手术 住院期间及时发现并对症处理,第一天实施的护理（术前）,1、一般护理 环境： 向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，消除其陌生感。 休息：给予端坐位休息，床栏防护，家属床边陪护，注意保暖。 级别护理：遵医嘱给予级护理，持续氧气吸入、心电监护、血压测量、建立静脉通路。绝对卧床，根据病
6、情随时监测生命体征，密切观察病情变化，并作好记录。,第一天实施的护理（术前）,2、手术前护理 与病人交流，了解病人恐惧的原因，鼓励患者表达心中的感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰及支持。 向病人及家属讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人疑虑。 更换手术衣，协助医生完善术前准备。 遵医嘱协助患者术前用药。,入院第一天护理评估（术后）,04：00术毕转入ICU继续观察治疗。 16:30经心内科医生会诊由ICU转入我科，急诊PCI术中右冠植入支架2根，平车推入病房，入科时神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，活动后稍有气喘症状，右桡动脉穿刺处无血肿，肢端温暖，桡动脉搏动存在，带入生理盐水250m
7、l+替罗非班12.5mg以0.3mg/h泵入，医嘱予糖尿病饮食，氧气3L/分吸入，心电监护示：起搏心律。 口服药：阿司匹林肠溶片0.1g Qn口服，瑞舒伐他汀10mg Qn口服，氢氯吡格雷片 75mg Qd口服，硝酸异山梨酯10 mg Tid 口服，二甲双胍缓释片1.0g Tid口服。,入院第一天护理评估（术后）,T：36.4，P：60次/分，R：18次/分，Bp：112/58mmHg，SPO2：100%。 实验室检查示：D-二聚体1.24mg/L，葡萄糖10.45mmol/L ，ICU检查肌钙蛋白I 28.098ng/mL ，脂蛋白磷脂酶示：593.1ng/ml 。 危险因素评分：压疮：17
8、分；坠床：2分；自理能力:45分，疼痛评分：0分。 KILLIP分级： 级。心功能分级：级。,术后护理问题,1、气体交换受损与心肌缺血缺氧有关。 2、活动无耐力与心肌氧的供需失调、医源性限制有关。 3、潜在并发症感染、栓塞、出血。 4、潜在并发症高度房室传导阻滞、心源性休克，猝死等。,护理目标,3天内患者诉胸闷症状有所缓解。 一周内患者能主动参与制定活动计划并按要求进行活动，活动耐力增强，活动后无不适反应。 住院期间及时发现并对症处理。,第一天实施的护理（术后),1、一般护理 环境：保持病房安静、安全、整洁、光线柔和、每日早晚定时开窗通风15-30分钟，保持空气新鲜，谢绝探视，避免不良因素影响
9、患者情绪，治疗护理集中进行。 活动：绝对卧床休息，协助其采取低半卧位休息，正确使用护栏。 饮食：给予糖尿病饮食，少食多餐，避免饱餐。 防止便秘：指导其多食含纤维素低糖饮食、顺时针按摩腹部、指导床上排便、必要时缓泻剂使用。,第一天实施的护理（术后),皮肤黏膜：严密监测患者的皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况，注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁。 2、症状护理 口唇轻度紫绀：持续氧气3L/分吸入。 3、药物护理 静脉输液：控制输液速度20-30滴/分，输液总量控制1500ml以内。 口服药：指导患者按时服药，密切观察药物作 用及有无不良反应。 4、心理护理：向患者及家属讲解术后注意事项以
10、及保持情绪稳定的重要性。,入院第二天护理评估,患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，氧气3L/分吸入，心电监护示：起搏心律，右桡动脉穿刺处无血肿，肢端温暖，桡动脉搏动存在，替罗非班泵入结束，诉夜间偶有胸闷不适，夜间睡眠达3小时、易醒。今床上自解大便一次。达肝素注射液5000IU皮下注射Qd，心脉隆200mg泵入Bid。单硝酸异山梨酯25mg以4.2mg/h泵入。钾镁盐溶液静脉滴注。 T36.5，P:60次/分，BP：98/56mmHg，SPO2:98%.,护理问题,1、睡眠形态紊乱与心肌缺血缺氧致胸闷及环境刺激有关。 2、知识缺乏缺乏心肌梗死疾病相关知识。,护理目标,三天内患者睡眠能达5-6小时
11、。 一周内能出说2-3点疾病相关知识。,第二天实施的护理,1、一般护理 基础护理：晨起予口腔护理一次，保持口腔清洁。在家属协助下进餐。 活动：嘱其绝对卧床休息，取半卧位，正确使用护栏。 排泄：床上两便正常。,第二天实施的护理,2、症状护理 低血压：调整单硝酸异山梨酯扩血管药物的泵入速度，严密观察血压。 睡眠护理：保持环境安静、床单元舒适，减少刺激，睡前温水泡脚、抬高床头30，必要时遵医嘱用药。 继续落实基础护理，要求家属24小时陪护并协助其生活护理。 3、药物护理： 密切观察使用心脉隆药物时观察有无过敏反应 。 其余同上。,入院第三天护理评估,患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，氧气3L/分吸
12、入，心电监护示：起搏心律，诉夜间偶有胸闷不适，夜间睡眠达3-4小时。晨起口服药漏服一次，床上自解大便一次。心脉隆200mg Bid仍泵入中。血常规检查未见异常。 T36.5，P:60次/分，BP：131/71mmHg，SPO2:96%。,护理问题,同前。,第三天实施的护理,1、一般护理 基础护理：晨间指导患者使用软毛牙刷漱口，保持口腔清洁。 饮食：给予少食多餐、半流质，避免饱餐、辛辣刺激性食物。 活动：协助患者床上半坐卧位休息，被动活动双下肢，缓慢翻翻身。,第三天实施的护理,2、口服药护理： 将患者每餐的药物放置小药杯内，看服下肚。 口服药知识宣教：告知其及家属漏服及正确服药的重要性。 其余同
13、上。,入院第四天护理评估,患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀，患者拒绝氧气吸入，心电监护示：起搏心律，仍诉夜间偶有胸闷不适，夜间睡眠达4-5小时。两便正常。心脉隆200mg Bid仍泵入中。停止动态血压测量。 T36.5，P:60次/分，BP:112/59mmHg，SPO2:98%。 今复查肌钙蛋白I危急值示： 8.668ng/ml。 检验结果示：血钾3.44mmol/L。,护理问题,治疗依从性差与治疗相关知识缺乏有关。,护理目标,患者2天内能够说出氧疗的相关知识1-2点。,第四天实施的护理,1、一般护理 基础护理：协助温水擦浴一次，更换干净衣物。 高钾饮食：韭菜、芹菜、黑木耳、核桃等。 休息
14、与活动护理：继续卧床休息，在家属看护下，协助患者床上半坐卧位休息，鼓励患者主动活动四肢，以不感到疲劳为宜。 排泄：两便正常。,第四天实施的护理,2、心理护理 再次与患者家属沟通交代病情，鼓励患者表达自己的感受，建议其保持心情愉悦。 其余同上。,入院第五天护理评估,患者神志清楚，精神差，口唇轻度紫绀有所缓解，心电监护示：起搏心律，未诉夜间胸闷不适，停止气体交换受损的护理诊断。夜间睡眠达4-5小时，睡眠形态紊乱仍存在。心脉隆200mg Bid仍泵入中。能复述高钾饮食相关知识1-3点，能复述氧疗相关知识点1-2点，予停止氧疗依从性差护理问题。 T36.5，P:60次/分，SPO2:98%。 复查血钾
15、3.34mmoL/L。 床旁心脏彩超示：EF43%，左室壁节段性运动异常，室间隔稍厚，二尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全、左室收缩、舒张功能减退。,护理问题,潜在并发症：心室壁瘤。,护理目标,住院期间及时发现并处理。,第五天实施的护理,1、一般护理 饮食：鼓励其自主进食，多食粗纤维素半流质饮食。 2、症状护理 低钾护理：遵医嘱予10%氯化钾3.0g分次口服，氯化钾缓释片1.0g Tid口服，并告知患者多食新鲜蔬菜水果。 病情观察：心电监护有无ST段持续抬高、超声心电图心室局部有无反常搏动。 心理护理：保持心情愉悦、勿情绪激动。 疾病及口服药相关知识宣教。 其余同上。,入院第六天护理评估,患者神志清楚
16、，精神差，口唇红润，心电监护示：起搏心律，未见房室传导阻滞。夜间睡眠达5-6小时。停止睡眠形态紊乱护理诊断，两便可。 T36.5，P:60次/分，SPO2:98%。 危险因素评分：压疮：17分；坠床：2分；自理能力:45分。KILLIP分级：级。心功能分级： 级。,护理问题,同前。,第六天实施的护理,1、药物护理： 再次向患者强调坚持使用抗血小板、他汀类口服药的作用以及注意事项、服药期间避免饮酒。服用氢氯吡格类药物时如出现红疹、皮肤瘙痒及时通知护士，服用二甲双胍等降血糖的药物时注意观察有无心悸、头晕等低血糖反应。 其余同上。,入院第七天护理评估,患者神志清楚，精神差，心电监护示：起搏心律，夜间睡眠达6-7小时，两便正常。今床边活动四肢后未诉胸闷、肢体乏力等不适。停止活动无耐力护理诊断。 T：36.5，P：60次/分，R：19次/分，SPO2：100%。 复查肌钙蛋白I 1.213ng/ml，血钾3.51mmol/L. 危险因素评分：自理能力:
