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1、塔式起重机安全技术委托检验协议书工程名称工程报监编号200 第一联检验单位存工程地址塔机在工地的编号制造厂家生产许可证号型号规格出厂合格证号最大额定力矩kNm安装资质证号计划安装高度m发证机关名称己安装高度m安装单位名称己安装幅度m安装负责人及电话最大幅度额定起重量t塔机使用单位名称最大额定起重量t使用单位联系人及电话本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场进行安全技术检验。办理委托检验时向检验单位提交资料（原件或有效复印件）情况：塔机基础图及其隐弊验收资料塔机附墙预埋件设计图及其隐弊验收资料塔机安装位置平面图塔机附墙立面图塔机安装自检合格报告并保证对所提供
2、的一切资料的真实性负责。1.检验依据：塔式起重机安全规程（GB5144-20XX）塔式起重机技术条件（GB/T9462-1999）起重机监督检验规程（国质检锅20XX296号）2.为配合检验单位检验工作，委托单位应提供必要的人员协助和安全环境条件。3.为配合检验单位检验工作，在检验时委托单位应提供倍的最大额定荷载的砝码，用于塔机试验。4.检验单位按检验标准负责对委托单位的塔式起重机进行安全技术检验，检验应确保客观、公正、准确。5.检验单位在检验（存在不合格项时由委托方落实整改，并填写整改报告交检测站）完毕或复检合格后三个工作日内出具检验报告，检验报告正本由委托方凭本委托协议书到检测站领取。6.
3、每台塔机需填报本委托协议书一式二份，委托单位、检验单位各存一份。1. 收费依据:佛山市禅城区物价局佛禅价20XX80号文。2. 收费: 检验费：￥ 元，大写： 仟 佰 拾元（初检，复检）。3. 检验时间: 初步约定200 年 月 日（上午/下午），若有特殊情况需要变更检验时间时，由双方另行商定。其它约定：委托单位： 检验单位：佛山市禅城区建设工程质量安全检测站经办人签名： 经办人签名：电 话： 电 话： 0757-83130557签约日期：200 年 月 日注:有 “”选项中,选中用打“”表示, 不选用打“” 表示。检测站地址：佛山市禅城区汾江南路39号 传真：0757-83130530工程名
4、称工程报监编号200 第二联委托单位存工程地址塔机在工地的编号制造厂家生产许可证号型号规格出厂合格证号最大额定力矩kNm安装资质证号计划安装高度m发证机关名称己安装高度m安装单位名称己安装幅度m安装负责人及电话最大幅度额定起重量t塔机使用单位名称最大额定起重量t使用单位联系人及电话本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场进行安全技术检验。办理委托检验时向检验单位提交资料（原件或有效复印件）情况：塔机基础图及其隐弊验收资料塔机附墙预埋件设计图及其隐弊验收资料塔机安装位置平面图塔机附墙立面图塔机安装自检合格报告并保证对所提供的一切资料的真实性负责。1.检验依据：
5、塔式起重机安全规程（GB5144-20XX）塔式起重机技术条件（GB/T9462-1999）起重机监督检验规程（国质检锅20XX296号）2.为配合检验单位检验工作，委托单位应提供必要的人员协助和安全环境条件。3.为配合检验单位检验工作，在检验时委托单位应提供倍的最大额定荷载的砝码，用于塔机试验。4.检验单位按检验标准负责对委托单位的塔式起重机进行安全技术检验，检验应确保客观、公正、准确。5.检验单位在检验（存在不合格项时由委托方落实整改，并填写整改报告交检测站）完毕或复检合格后三个工作日内出具检验报告，检验报告正本由委托方凭本委托协议书到检测站领取。6.每台塔机需填报本委托协议书一式二份，委托单位、检验单位各存一份。1收费依据:佛山市禅城区物价局佛禅价20XX80号文。2收费: 检验费：￥ 元，大写： 仟 佰 拾元（初检，复检）。3检验时间: 初步约定200 年 月 日（上午/下午），若有特殊情况需要变更检验时间时，由双方另行商定。其它约定：委托单位： 检验单位：佛山市禅城区建设工程质量安全检测站经办人签名： 经办人签名：电 话： 电 话： 0757-83130557签约日期：200 年 月 日注:有 “”选项中,选中用打“”表示, 不选用打“” 表示。检测站地址：佛山市禅城区汾江南路39号 传真：0757-83130530
